طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الولاية

وثيقة «طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الولاية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫بالتنسيق مع مصالح األمن الوطين ‪ /‬الدرك الوطين‬ ‫طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الوالية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب (مالك املركبة أو املفوض)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول تسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة الحالية‪ ☐ :‬صالحة للسري ☐ غري صالحة ☐ بحاجة إلى قطر‬ ‫**‪ .3‬تفاصيل النقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية املقصودة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من النقل‪ ☐ :‬بيع ☐ إصالح ☐ تحويل إداري ☐ تصدير ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬قيادة ذاتية ☐ قطر ☐ شاحنة نقل‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للنقل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة الرمادية‬ ‫☐ شهادة تأمني سارية‬ ‫☐ شهادة فحص تقين (إن ُو جدت)‬ ‫☐ ترصيح رشفي بالغرض من النقل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب إذًنا خاًص ا لنقل املركبة املذكورة أعاله خارج الوالية‪ ،‬وأتعهد بعدم استعمالها في‬ ‫الطريق العام إال وفًق ا لإلجراءات القانونية‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة في حالة مخالفة ذلك‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مديرية النقل أو األمن املختص‬

• 1استيعاب الأفكار الأساسية في وثيقة «طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الولاية»