استمارة تتبع عمليات سحب نقدي مشبوه

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تتبع عمليات سحب نقدي مشبوه‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الزبون‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط املّرص ح به‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل عملية السحب املشبوهة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العملية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املسحوب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬وسيلة التنفيذ‪ ☐ :‬عرب الشباك ☐ عرب الرصاف اآللي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عدد العمليات خالل نفس الشهر‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الرصيد قبل السحب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬الرصيد بعد السحب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬رقم العملية ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬أسباب االشتباه‪**:‬‬ ‫☐ املبلغ يفوق الحد املعتاد للزبون‬ ‫☐ تكرار عمليات السحب دون مربر واضح‬ ‫☐ عدم تطابق العملية مع النشاط املّرص ح به‬ ‫☐ رفض الزبون تقديم توضيحات أو وثائق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ إشعار وحدة االمتثال الداخلية‬ ‫☐ تعليق مؤقت لبعض الخدمات‬ ‫☐ طلب توضيحات كتابية من الزبون‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ تبليغ ‪( CTRF‬إن اقتىض األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من العملية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة تعريف الزبون‬ ‫☐ مراسالت داخلية أو خارجية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫تم تسجيل هذه العملية وفًق ا إلجراءات مراقبة العمليات النقدية املشبوهة‪ ،‬ونؤكد دقة املعلومات الواردة أعاله‪ ،‬مع‬ ‫االلزتام بالتعاون مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ موظف مالي‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬