DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالصيد البحري

إشعار بوجود حادث داخل الميناء

هذا نموذج إداري باللغة العربية لتوثيق وقوع حادث داخل الميناء ورفع المعلومات الأساسية عنه. يناسب العاملين في أمن واستغلال الموانئ، ومراقبي الميناء، وأعوان الأمن، وكل من يتولى التبليغ الأولي عن الحوادث أو متابعتها. يتضمن النموذج خانات لتسجيل رقم الإشعار، وتاريخ التبليغ، وساعة وقوع الحادث، إضافة إلى تحديد موقعه داخل الميناء، مثل رصيف الصيد، أو الرصيف التجاري، أو مدخل الميناء، أو الورشة، مع إمكانية ذكر موقع آخر. كما يتيح تصنيف طبيعة الحادث، بما في ذلك تصادم السفن، أو سقوط المعدات، أو انزلاق الأشخاص، أو نشوب حريق، مع مساحة مخصصة لكتابة وصف مختصر للوقائع. ويشمل كذلك بيانات الأطراف المعنية، والسفينة أو الجهة المتضررة، وعدد الأشخاص المصابين عند وجودهم، وتصنيف الأضرار إلى مادية أو بشرية أو بيئية أو غير ذلك. ويسجل القسم المخصص للإجراءات الفورية التدابير التي اتُّخذت بعد الحادث، مثل إبلاغ مصالح الحماية المدنية، أو توقيف النشاط مؤقتًا، أو تأمين الموقع. يحتوي النموذج أيضًا على قائمة بالوثائق التي يمكن إرفاقها، مثل صور الحادث أو مخططه، والتقرير الأولي للعون المكلف، والشهادة الطبية عند الحاجة. وفي نهايته توجد خانات لمكان وتاريخ تحرير الإشعار، واسم العون المبلّغ وصفته، مع مساحة للإمضاء وختم المصلحة. ويمكن استخدامه كوثيقة عملية منظمة لتجميع المعلومات الأولية وتسهيل متابعة الحوادث داخل مرافق الميناء.

AR

idara

الرافع

805 سبتمبر 2026

…لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة أمن واستغالل املوانئ‬ ‫إشعار بوجود حادث داخل امليناء‬ ‫رقم اإلشعار‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلشعار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ …

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالصيد البحري

تقرير التدخل العاجل في حالة تلوث بحري

تقرير التدخل العاجل في حالة تلوث بحري هو نموذج إداري ميداني باللغة العربية مخصص لتوثيق حوادث التلوث البحري وتنظيم إجراءات الاستجابة العاجلة، صادر ضمن إطار مصالح حماية البيئة البحرية وتسيير الأزمات التابعة لقطاع الصيد البحري والموارد الصيدية. يخدم النموذج مديريات الصيد البحري، مديريات البيئة، الحماية المدنية، الدرك البحري، مصالح الموانئ، فرق المراقبة البحرية والخبراء البيئيين ومنسقي التدخل على مستوى الولايات. يتضمن التقرير بيانات الحادثة الأساسية، مثل رقم التقرير، تاريخ وقوع التلوث، مكانه، البلدية، الولاية والإحداثيات الجغرافية، مع تحديد ما إذا كان التلوث داخل الميناء أو على ساحل مفتوح أو في منطقة تربية مائيات. كما يسجل الجهة المبلغة، وتاريخ وساعة التبليغ، والجهة المنفذة للتدخل. يغطي النموذج أنواع التلوث البحري، بما في ذلك بقع الزيت أو الوقود، المواد البلاستيكية والصلبة، مياه الصرف الصحي، ونفوق الكائنات البحرية. ويتيح توثيق تفاصيل التدخل، مثل ساعة الوصول إلى الموقع، عدد الأعوان المشاركين، الوسائل المستعملة كالقوارب ومعدات الامتصاص وأجهزة القياس، والإجراءات المتخذة، ومنها عزل المنطقة، أخذ عينات مائية، التنظيف الأولي، إعلام الجهات المختصة وتعليق النشاط البحري مؤقتاً. ويشمل كذلك مساحة للملاحظات البيئية الأولية ونتائج التحاليل، مع مؤشرات على وجود مواد هيدروكربونية أو سامة، انخفاض الأكسجين المذاب وتغير لون المياه. ويختتم بخيارات التوصيات، مثل مواصلة المراقبة البيئية، فتح تحقيق تقني، إعداد تقرير مفصل للوزارة وتفعيل خطة طوارئ موسعة، إضافة إلى بيانات تحرير التقرير واسم رئيس الفريق وصفته وإمضاءه وختم المصلحة.

AR

idara

الرافع

505 سبتمبر 2026

…أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫املالحظات البيئية األولية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪................................…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالطاقة والمناجم

تصريح بوقوع تسرب أو حادث بيئي بمحطة وقود

نموذج رسمي باللغة العربية بعنوان «تصريح بوقوع تسرب أو حادث بيئي بمحطة وقود»، صادر عن الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية ووزارة الطاقة والمناجم، بالتنسيق مع مديرية البيئة والحماية المدنية. يوجَّه إلى أصحاب محطات الوقود وممثليها القانونيين ومسؤوليها التقنيين، ويُستخدم لتوثيق التبليغ عن تسرب وقود أو حادث بيئي داخل المحطة. يتضمن النموذج رقم التصريح، وتاريخ التبليغ، ووقت وقوع الحادث، إلى جانب بيانات المحطة، ومنها الاسم أو التسمية الاجتماعية، رقم الرخصة وتاريخ إصدارها، الموقع حسب الولاية والبلدية والعنوان، وبيانات الممثل القانوني أو المسؤول التقني ووسائل الاتصال. يشتمل قسم طبيعة الحادث على خيارات محددة تشمل تسرب الوقود من الخزان، أو من المضخة أو الأنبوب، والانسكاب على الأرضية، والحريق المحدود، مع خانة لحالات أخرى. كما يتيح تسجيل تاريخ ووقت وقوع الحادث، والكمية المقدرة للوقود المتسرب باللتر، والسبب إن كان معروفًا، والأضرار المسجلة. ويضم قسمًا للتدابير الفورية المتخذة، مثل إيقاف التشغيل، وعزل المنطقة المتضررة، واستعمال المواد الماصة أو الرمل، وإخطار الحماية المدنية، إضافة إلى مساحة للملاحظات الإضافية. ينتهي التصريح ببيان مكان التحرير وتاريخه، وتوقيع صاحب المحطة أو الممثل القانوني وختمه.

AR

idara

الرافع

605 سبتمبر 2026

…املترسب‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬سبب الحادث (إن ُع رف)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األرضار املسجلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ .4‬التدابري املت…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالعدالة والعقود

شكوى بتعريض حياة قصر للخطر الضرب والجرح العمدي بسلاح ابيض

نموذج شكوى جزائية موجهة إلى السيد وكيل الجمهورية لدى محكمة البليدة، موضوعها تعريض حياة قاصر للخطر والضرب والجرح العمدي باستعمال سلاح أبيض. تتضمن الوثيقة بيانات الشاكي والمشكو منها، وصفتهما الزوجية، وبيان وجود طفلين، مع عرض للوقائع المنسوبة إلى المشكو منها داخل الأسرة. وتذكر الشكوى، بحسب رواية مقدمها، تعرض أحد الأبناء للضرب والتعذيب والكي بالنار والعض باستعمال سكين، مع الإشارة إلى حصوله على شهادة طبية تثبت مدة العجز. كما تتناول مخاوف الأب على سلامة ابنته الموجودة برفقة والدتها، بسبب ما يصفه من سلوك عدواني، وتعرض كذلك ادعاء تعرض الشاكي نفسه لاعتداء جسدي وحصوله على شهادة طبية. وتشير الوقائع إلى وجود خلافات زوجية حادة وتعذر استمرار الحياة الزوجية، وإلى وقائع أسرية أخرى يوردها الشاكي ضمن سياق الشكوى. يختتم النموذج بالطلبات القانونية الموجهة إلى وكيل الجمهورية، ومنها استدعاء المشكو منها، وفتح تحقيق في الأفعال المنسوبة إليها، ثم إحالتها على العدالة لمحاكمتها طبقًا للقانون. كما يضم قسمًا خاصًا بالمرفقات، يتضمن عقد الزواج، والشهادة العائلية للحالة المدنية، والشهادات الطبية المتعلقة بالاعتداءات، مع تخصيص مواضع لأرقام الوثائق والتواريخ والأسماء والعناوين والتوقيع. يناسب هذا المستند من يرغب في إعداد شكوى رسمية بشأن حماية قاصر من العنف الأسري والضرب والجرح العمدي بسلاح أبيض، مع توثيق الوقائع والأدلة وطلب تدخل النيابة العامة.

AR

idara

الرافع

1202 سبتمبر 2026

‫‪:‬بليــــــــــــدة في‬ ‫محكمـــة بليـــــدة‬ ‫السيــــد وكيـــل الجمهوريـــة املحتـــرم‬ ‫لـــــــــــدى محكـــمـــــة بليــــــــدة‬ ‫املوضوع‪ /‬شكوى بتعريض حياة قرص للخطر‬ ‫الرضب والجرح العمدي بسالح أبيض‬ ‫‪-‬لفائــ…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالصحة والضمان الاجتماعي

تقرير حول حالة صحية طارئة

تقرير إداري وطبي مخصص لتوثيق حالة صحية طارئة داخل المؤسسة الصحية ومصلحة الاستعجالات الطبية، وموجه إلى الطبيب المعالج أو الطبيب المناوب أو الطبيب العام أو الطبيب المختص والجهات الصحية المعنية. يتضمن النموذج خانات دقيقة لبيانات المريض، مثل الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم بطاقة التعريف الوطنية، رقم الملف الطبي، العنوان الكامل ورقم الهاتف. كما يسجل بيانات الوصول إلى مصلحة الاستعجالات، بما في ذلك التاريخ والساعة، وسيلة الوصول، whether بواسطة سيارة إسعاف أو سيارة خاصة أو سيرًا على الأقدام، والجهة المرافقة كالعائلة أو الحماية المدنية أو عدم وجود مرافق. يتيح التقرير تحديد الحالة عند الوصول، مثل الوعي أو فقدانه أو وجود نزيف أو آلام حادة، مع مساحة لكتابة التشخيص الأولي. ويشمل قائمة بالتدخلات الطبية المنجزة، ومنها الفحص السريري، الإسعافات الأولية، الحقن أو الأدوية، التحاليل المستعجلة، التصوير بالأشعة، والتحويل إلى مصلحة مختصة. كما يوثق الحالة بعد التدخل، سواء كانت مستقرة أو تحتاج إلى متابعة أو حرجة، مع بيان الجهة التي جرى التحويل إليها عند الحاجة. ويحتوي في نهايته على خانة للملاحظات الإضافية، ومكان التحرير والتاريخ، واسم الطبيب وصفته، إضافة إلى الختم الرسمي والإمضاء.

AR

idara

الرافع

1105 سبتمبر 2026

…طارئة‪:‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الوصول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة الوصول‪ ☐ :‬سيارة إسعاف ☐ سيارة خاصة ☐ مشًي ا على األقدام ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬مرافقة من طرف‪ ☐ :‬ال…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالعدالة والعقود

نموذج عقد ايجار موقع النموذج

نموذج عقد إيجار موقع النموذج هو وثيقة تعاقدية باللغة العربية موجهة إلى المؤجر والمستأجر لتنظيم استئجار عقار للاستخدام السكني. يتضمن النموذج خانات لبيانات الطرف الأول، المؤجر، بما في ذلك الاسم ورقم البطاقة والعنوان وإثبات ملكية العقار، وخانات لبيانات الطرف الثاني، المستأجر، وعنوانه، إضافة إلى تحديد عنوان العقار ورقم الدور والمدينة أو المحافظة. يبدأ العقد بتمهيد يوضح مسؤولية المؤجر عن العقار وصيانته وإصلاح عيوبه، ثم يعرض ثمانية عشر بندًا تفصيليًا. تشمل البنود تحديد قيمة الإيجار وطريقة دفعه مقدمًا كل شهر، وتحديد مدة العقد وتاريخ انتهائه وشروط تجديده مع الإشعار المسبق. كما توضح أحكام التأخر في السداد وحق المؤجر في المطالبة بالمبالغ المستحقة وإنهاء العقد وفق النص الوارد في النموذج. ويتناول العقد منع التأجير من الباطن أو التنازل عن الإيجار دون موافقة كتابية، والتزام المستأجر باستخدام العقار بعناية وعدم إحداث أضرار أو تغييرات دون إذن. وتشمل القيود أعمال الهدم والبناء وتقسيم الغرف وفتح النوافذ والأبواب، مع إلزام المستأجر بإعادة العقار إلى حالته الأصلية عند المخالفة. يوضح النموذج مسؤولية المستأجر عن التجهيزات والتعديلات وبعض أعمال الصيانة، وتكاليف المياه والكهرباء وأجرة البواب، كما يحدد معالجة تلف العقار والممتلكات الشخصية والتدابير المتعلقة بالمشكلات التي تؤثر على العقار. ويتضمن كذلك أحكامًا بشأن مسؤولية الطرف الأول عن الأحداث أو الخلافات مع الجيران أو الأطراف الأخرى، واختصاص قاضي الأمور المستعجلة بالمنازعات، ثم ينتهي بخانة توقيع الطرفين وإعداد العقد من نسختين.

AR

idara

الرافع

1005 سبتمبر 2026

…‬سيكون للطرف األول حق االحتجاز التحفظي لهذه املمتلكات‬ ‫‪:‬البند الحادي عرش‬ ‫جميع أعمال الصيانة الروتينية والتكاليف املتعلقة باملياه والكهرباء وأجرة‬ ‫‪.‬البوابة تكون على عاتق الطرف الثاني‬ ‫‪:‬البند الثاني عر…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالتكنولوجيا والاتصالات

تصريح بفقدان أو سرقة مفتاح التوقيع الرقمي

وثيقة «تصريح بفقدان أو سرقة مفتاح التوقيع الرقمي». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬سلطة التصديق اإللكرتوني الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫ترصيح بفقدان أو رسقة مفتاح التوقيع الرقمي‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ف‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات صاحب الشهادة الرقمية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين أو الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة أو املؤسسة التابعة لها (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الشهادة الرقمية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار الشهادة‪______ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪______ / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .2‬نوع الحادث‪**:‬‬ ‫☐ فقدان املفتاح الخاص‬ ‫☐ رسقة الجهاز الحامل للمفتاح (بطاقة ذكية ‪)USB / HSM /‬‬ ‫☐ اخرتاق محتمل أو استخدام غري مرصح به‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬تاريخ ووقت الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوقت التقرييب‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬مكان الحادث (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة بعد الحادث‪**:‬‬ ‫☐ إبالغ املؤسسة أو اإلدارة‬ ‫☐ إبالغ سلطة التصديق اإللكرتوني‬ ‫☐ تعطيل الشهادة مؤقًتا‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫**‪ .5‬طلب اإلجراء الرسمي‪**:‬‬ ‫☐ إلغاء فوري للشهادة الرقمية‬ ‫☐ تعليق مؤقت إلى حني التحقق‬ ‫☐ إصدار شهادة جديدة‬ ‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب اتخاذ اإلجراءات الالزمة وفًق ا للترشيعات الجزائرية‬ ‫املتعلقة بأمن التوقيع الرقمي‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حال وجود إهمال أو استخدام غري مرصح به‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ موظف ☐ ممثل مؤسسة‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة (إن ُو جد)‬

AR

idara

الرافع

503 سبتمبر 2026

…:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار الشهادة‪______ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪______ / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .2‬نوع الحادث‪**:‬‬ ‫☐ فقدان املفتاح الخاص‬ ‫☐ رسقة الجهاز الحامل للمفتاح (بطاقة ذكية ‪)USB / …

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالجمارك والضرائب على الاستيراد

شهادة سلامة بحرية لرحلات سياحية دولية

شهادة سلامة بحرية لرحلات سياحية دولية، وهي وثيقة رسمية صادرة عن الهيئة الوطنية للسلامة البحرية التابعة لوزارة النقل والمديرية العامة للملاحة التجارية في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية. تُثبت الشهادة أن السفينة السياحية المحددة في النموذج تستوفي شروط السلامة البحرية المعتمدة، وأنها مؤهلة لتنفيذ رحلات سياحية دولية وفق المعايير الوطنية والدولية المعمول بها. تتضمن الوثيقة حقولاً لتسجيل التاريخ، رقم الشهادة، والميناء المعيّن، إلى جانب بيانات السفينة، مثل الاسم، رقم التسجيل الدولي، الدولة المالكة، نوع السفينة، سعة الركاب، عدد أفراد الطاقم، ميناء الانطلاق، والوجهات المعتمدة. كما تتيح تحديد نوع السفينة بين عبارة سياحية، أو سفينة شحن سياحي، أو يخت سياحي. وتشمل الشهادة جدولاً لنتائج الفحص الفني يوضح مجالات التحقق والحالة وتاريخ الفحص والملاحظات، بما في ذلك أنظمة الإطفاء، وأجهزة الإنقاذ، وأنظمة الملاحة، والسلامة الصحية، والهيكل الخارجي. وتُسجل النتائج مطابقة في المجالات المذكورة، مع الإشارة إلى توفر عدد كافٍ من الأطواق والزوارق، وتجهيز السفينة بنظامي تحديد المواقع والتعريف الآلي، ووجود وحدات طبية ومعدات تعقيم، وعدم ظهور تشققات أو صدأ في الهيكل الخارجي. وتتضمن الوثيقة تصريحاً بأهلية السفينة للإبحار ضمن الوجهات المحددة، مع الالتزام المستمر بإجراءات السلامة والتبليغ الفوري عن أي حادث أو خلل، إضافة إلى خانات مكان التحرير، والتاريخ، واسم المفتش البحري، وصفته، والتوقيع والختم الرسمي.

AR

idara

الرافع

1503 سبتمبر 2026

…سفينة مؤهلة لتنفيذ رحالت سياحية دولية‪ ،‬وُيسمح لها باإلبحار ضمن الوجهات‬ ‫املحددة‪ ،‬مع االلزتام املستمر بإجراءات السالمة والتبليغ الفوري عن أي حادث أو خلل‪.‬‬ ‫حرر بـ‪.........................................…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالصحة والضمان الاجتماعي

استمارة طلب تعويض عن حادث عمل

استمارة إدارية عربية لطلب التعويض عن حادث عمل، موجهة إلى العامل أو مقدم الطلب الراغب في التصريح بحادث مهني وطلب دراسة ملفه لدى الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء التابع لوزارة العمل والتشغيل والضمان الاجتماعي في الجزائر. تتضمن الاستمارة خانات بيانات مقدم الطلب، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم الضمان الاجتماعي، رقم بطاقة التعريف الوطنية، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني الاختياري. كما تشمل قسماً خاصاً ببيانات الحادث لتسجيل تاريخ وقوعه ومكانه ووصف مختصر لملابساته، وقسماً لبيانات المؤسسة المستخدمة يتضمن الاسم التجاري، رقم التسجيل القانوني، العنوان، وتحديد القطاع: عام أو خاص أو قطاع آخر. وتعرض الاستمارة بيانات العلاج والعجز، مثل تاريخ بداية العجز المؤقت، تاريخ نهايته إن وجد، المؤسسة الصحية المتكفلة، ونوع الإصابة، مع خانات للإجابة عن إجراء عملية جراحية ووجود آثار دائمة أو استمرار تقييمها. وتشمل قائمة الوثائق المرفقة نسخة من بطاقة التعريف الوطنية، الشهادة الطبية الأولية، شهادة الشفاء أو العجز، تصريح المؤسسة بحادث العمل، وفواتير العلاج أو النقل عند توفرها، إضافة إلى خانة للوثائق الأخرى. وتنتهي بإقرار بصحة المعلومات وطلب دراسة الملف للحصول على التعويض المناسب وفق التشريع المعمول به، مع خانات مكان التحرير، التاريخ، الختم الرسمي والتوقيع.

AR

idara

الرافع

805 سبتمبر 2026

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب تعويض عن حادث عمل‬ ‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االس…

PDF

وردت العبارة داخل الوثيقةالضرائب والمالية

الضريبة على الدخل الإجمالي تصريح المداخيل الفلاحية

استمارة إدارية جبائية جزائرية من ثلاث صفحات بعنوان «الضريبة على الدخل الإجمالي: تصريح المداخيل الفلاحية»، موجهة إلى المستثمرين الفلاحيين والمكلفين بالضريبة، لاست declarar المداخيل والأنشطة الفلاحية الخاضعة للضريبة لدى المركز الجواري للضرائب أو مفتشية الضرائب التابعة لمكان وجود المستثمرة. تتضمن الوثيقة خانات خاصة برقم التعريف الجبائي، رقم المادة، رقم التعريف الوطني، سنة المداخيل، الفترة الخاضعة للضريبة وسنة الاكتتاب، إضافة إلى معلومات المستثمرة، عنوانها، موقعها الجغرافي، تاريخ بداية النشاط ومساحتها. كما تشمل بيانات المستثمر أو المستثمرين، مثل الاسم واللقب، رقم التعريف، مقر موطن التكليف والحصة في المستثمرة، مع تنبيه إلى كيفية ملء المعلومات في حالة المستثمرة الفلاحية الجماعية. يحتوي القسم الأول على جداول لتسجيل المساحات المزروعة حسب أصناف المحاصيل، بوحدات الهكتار والآر والسنتيار، ويغطي المحاصيل العلفية، الصناعية، الخضروات، الشجرية، الحبوب، البقوليات، الكروم، أشجار النخيل والمحاصيل الأخرى. ومن بين المنتجات المذكورة البرسيم، التبغ، الطماطم الصناعية، البطاطس، الزيتون، القمح، الشعير، الحمص، العنب، دقلة النور والتمور العادية. أما القسم الثاني فيخصص لتربية المواشي والأنشطة الفلاحية الأخرى، مع تحديد الأعداد أو الكميات المحتفظ بها في الحادي والثلاثين من ديسمبر، ويشمل فصائل البقر والأغنام والماعز والدواجن والأرانب والجمال، إضافة إلى تربية النحل، استزراع المحار وبلح البحر، تربية الحلزون، استغلال الفطريات، المنتجات الغابية، الفلين، لحاء الشجر، استخراج المادة الصمغية، استغلال المشاتل والكروم والحلفاء. وتنتهي الاستمارة بخانات المجاميع الكلية، الإقرار بصحة المعلومات، التاريخ والمكان، وختمي وتوقيعي مسؤول المصلحة والمكلف بالضريبة.

AR

idara

الرافع

505 سبتمبر 2026

…l l l l l l l l l l l l l l l l l‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطني ‪:‬‬ ‫الضريبة على الدخل االجمالي‬ ‫تصريح المداخيل الفالحية‬ ‫مداخيل سنة ‪ / 02...…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالصحة والضمان الاجتماعي

شهادة شفاء بعد حادث عمل

شهادة طبية رسمية للشفاء بعد حادث عمل، موجهة إلى العامل المصاب والطبيب المعالج ومصالح الضمان الاجتماعي أو المؤسسة المستخدمة. تصدر عن وزارة الصحة والمؤسسة الصحية، وتتضمن نموذجًا لتوثيق الحالة الصحية للعامل بعد التعرض لإصابة مهنية، واستكمال الإجراءات الإدارية والطبية المرتبطة بالحادث. يتيح النموذج للطبيب تحديد صفته المهنية، سواء كان طبيبًا عامًا أو طبيبًا مختصًا أو طبيب عمل، مع إدراج رقم التسجيل المهني وبيانات المؤسسة الصحية. تشمل الشهادة خانات خاصة بالاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم الضمان الاجتماعي، الوظيفة أو المنصب، واسم المؤسسة المستخدمة. كما تتضمن معلومات حادث العمل، مثل تاريخ وقوعه ومكان الإصابة، مع الإشارة إلى خضوع العامل للعلاج والمتابعة الطبية اللازمة. وتوضح الشهادة الخيارات المتعلقة بالوضع الصحي والمهني بعد العلاج، ومنها السماح بالعودة إلى العمل ابتداءً من تاريخ محدد، أو إنهاء فترة العجز المؤقت، أو تأكيد عدم وجود مضاعفات تمنع ممارسة النشاط المهني. ويضم النموذج مساحة للملاحظات الطبية الإضافية عند الحاجة، إلى جانب بيانات تحرير الشهادة من حيث المكان والتاريخ، والختم الرسمي، وتوقيع الطبيب. تصلح هذه الوثيقة لإرفاقها ضمن ملف حادث مهني لدى مصالح الضمان الاجتماعي أو المؤسسة المستخدمة، وتساعد على إثبات انتهاء فترة العلاج وتحديد أهلية العامل للعودة إلى نشاطه المهني.

AR

idara

الرافع

1105 سبتمبر 2026

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫شهادة طبية – شفاء بعد حادث عمل‬ ‫أنا الدكتور(ة)‪................................…

DOC

مطابق لمفاهيم الوثيقةالجمارك والضرائب على الاستيراد

إشعار باسترجاع رسوم جمركية على بضاعة أعيد تصديرها

وثيقة «إشعار باسترجاع رسوم جمركية على بضاعة أعيد تصديرها». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للجمارك‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم اإلشعار‪___/REF-DUTY-2025 :‬‬ ‫مكتب الجمارك املختص‪..................................................... :‬‬ ‫📄 إشعار باسرتجاع رسوم جمركية على بضاعة أعيد تصديرها‬ ‫ُنعلمكم نحن‪ ،‬املؤسسة أدناه‪ ،‬أننا قمنا بإعادة تصدير البضاعة املوضحة أدناه‪ ،‬واليت كانت خاضعة لنظام اإلدخال‬ ‫املؤقت‪ ،‬ونطلب اسرتجاع الرسوم الجمركية املدفوعة سابًق ا‪ ،‬وفًق ا ألحكام املادة املتعلقة باإلعفاء بعد إعادة التصدير‪.‬‬ ‫🔹 معلومات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تفاصيل البضاعة‪:‬‬ ‫| رقم | نوع البضاعة | بلد املنشأ | الكمية | رقم البيان الجمركي | تاريخ اإلدخال | تاريخ إعادة التصدير | القيمة‬ ‫الجمركية |‬ ‫|‪--------|------------------------|----------------|----------------------|--------|--------------|------------------|-----‬‬ ‫‪|-----------‬‬ ‫| ‪ | 1‬تجهزيات عرض سياحي | أملانيا | ‪ 12‬وحدة | ‪IMP/087 | 2025/09/15 | 2025/10/30 | 1,200,000/2025‬‬ ‫‪| DZD‬‬ ‫🔹 تفاصيل الرسوم املدفوعة‪:‬‬ ‫| نوع الرسم | القيمة املدفوعة (‪ | )DZD‬تاريخ الدفع |‬ ‫|‪|--------------|------------------------|------------‬‬ ‫| الرسم الجمركي | ‪| 2025/09/15 | 180,000‬‬ ‫| الرسم على القيمة املضافة | ‪| 2025/09/15 | 240,000‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من البيان الجمركي لإلدخال املؤقت‬ ‫☐ نسخة من وثيقة إعادة التصدير‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم الجمركية‬ ‫☐ شهادة عدم تحويل أو استعمال داخلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح أن البضاعة املذكورة أعاله قد ُأعيد تصديرها بالكامل دون تحويل وجهة أو استعمال داخل الرتاب الوطين‪،‬‬ ‫وأطلب اسرتجاع الرسوم الجمركية املدفوعة وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬مع استعدادنا لتقديم أي وثائق إضافية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬

AR

idara

الرافع

1002 سبتمبر 2026

وثيقة «إشعار باسترجاع رسوم جمركية على بضاعة أعيد تصديرها». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للجمارك‬ ‫التاريخ‪___20 / …

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةوزارة العدل والمحاكم

طلب تأجيل جلسة بسبب مانع قاهر

نموذج إداري وقضائي بعنوان «طلب تأجيل جلسة بسبب مانع قاهر»، موجّه إلى السيد رئيس المحكمة أو رئيس القسم القضائي في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية. يُستخدم من طرف المدعي أو المدعى عليه أو الطرف المتدخل لطلب تأجيل جلسة محددة، ضمن قضايا القسم المدني أو الإداري أو التجاري أو أي قسم آخر، مع بيان رقم القضية وتاريخ الجلسة المقررة. يتضمن النموذج خانات مخصصة لاسم صاحب الطلب ولقبه، وتاريخ ومكان الميلاد، والرقم الوطني، والصفة في الدعوى، والعنوان الكامل، إضافة إلى مكان وتاريخ تحرير الطلب والإمضاء. يتيح تحديد سبب المانع القاهر، مثل مرض مثبت بشهادة طبية، أو حادث طارئ، أو ظرف عائلي خطير، أو التزام إداري أو مهني يتعذر تأجيله، مع إمكانية ذكر سبب آخر. كما يتضمن صيغة رسمية لالتماس تأجيل الجلسة، وبيان القضية المعنية، والإشارة إلى إرفاق الوثائق المثبتة للمانع المذكور. ويشتمل في ختامه على تعهد صاحب الطلب بالحضور في التاريخ الذي تحدده المحكمة لاحقًا، إلى جانب عبارات الاحترام والتقدير الموجهة إلى الجهة القضائية المختصة. يُناسب هذا النموذج المتقاضين والأطراف المتدخلة في القضايا، ويساعدهم على تقديم طلب مكتوب ومنظم لتأجيل جلسة عند وجود ظرف قاهر مع توثيق البيانات والأسباب والمرفقات اللازمة.

AR

idara

الرافع

606 سبتمبر 2026

…وذلك بسبب مانع قاهر يتمثل في: مرض موثق بشهادة طبية حادث طارئ أو ظرف عائلي خطير التزام إداري أو مهني لا يمكن تأجيله أخرى: في القضية رقم: وأرفق بهذا الطلب الوثائق المثبتة للمانع المذكور…

DOC

وردت العبارة داخل الوثيقةالصحة والضمان الاجتماعي

طلب العرض على طبيب شرعي

نموذج قانوني بعنوان «طلب العرض على طبيب شرعي»، موجّه إلى رئيس المحكمة أو غرفة التحقيق، ويُستخدم من طرف المتهم أو وكيله لطلب إحالة شخص إلى مصلحة الطب الشرعي. يتضمن النموذج خانات لاسم المحكمة، غرفة التحقيق، رقم القضية، اسم المستفيد أو المتهم، واسم الأستاذ القائم في حقه. يعرض الطلب وقائع مرتبطة بفتح تحقيق أولي لدى الضبطية القضائية إثر شكوى لدى رجال الدرك الوطني، والقبض على أشخاص وإحالتهم أمام وكيل الجمهورية، مع الإشارة إلى اتهامهم بالضرب والجرح وإيداعهم الحبس المؤقت. كما يوضح أن الشخص المعني، رغم تعرضه للضرب ووجود شهادة طبية صادرة عن مصلحة الاستعجالات بأحد المستشفيات، لم يُحوَّل إلى الطبيب الشرعي لتحديد مدى الضرر، مع ذكر الحاجة إلى فحص طبي يتعلق بإصابة اليدين وطريقة تجبيرهما واحتمال حدوث مضاعفات. ينتهي النموذج بطلب عرض الشخص المعني على مصلحة الطب الشرعي لتحديد النتيجة الطبية للمشاجرة، ونسبة العجز الناتجة عنها، ومدة العلاج الضرورية، مع تضمين عبارة التحفظات وتوقيع أو صيغة خاصة بالمتهم ووكيله. يناسب هذا المستند الملفات القضائية والإجراءات المرتبطة بالتحقيق في قضايا الضرب والجرح وإثبات الأضرار والإصابات بواسطة الخبرة أو الفحص الطبي الشرعي.

AR

idara

الرافع

1105 سبتمبر 2026

…‪ ................‬من طرف املدعي بأنه ضحية إال أن رجال‬ ‫الضبطية القضائية لم يقوموا بتحويله للطبيب الرشعي ملعرفة مدى الرضر الحادث له‪ ،‬رغم‬ ‫وجود شهادة طبية من مصلحة اإلستعجاالت بمستشفى ‪ ............…

DOC

تطابق دلاليالسفر والسياحة

شكوى حول سرقة أو إهمال في مركز ترفيه

نموذج شكوى رسمية باللغة العربية حول حادث سرقة أو إهمال داخل مركز ترفيه عمومي أو خاص، موجّه إلى مدير المركز أو رئيس المجلس الشعبي البلدي أو مدير السياحة الولائي أو وزير السياحة. يناسب الزائر أو ولي الأمر أو ممثل المجموعة أو أي شخص يرغب في الإبلاغ عن ضرر مادي أو معنوي ناتج عن ضعف التنظيم أو غياب الرقابة والسلامة. يتضمن النموذج خانات بيانات الولاية والبلدية واسم المركز الترفيهي، إضافة إلى الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، الصفة، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني. كما يتيح تسجيل تاريخ الحادث أو الزيارة وتحديد نوع الواقعة من خلال خيارات تشمل السرقة، الإهمال، غياب الأمن أو حالة أخرى. يضم نص الشكوى مساحة لذكر مكان الحادث وتاريخه ووصف الضرر وغياب التدخل أو التنظيم من إدارة المركز. وتشمل عناصر تفاصيل الشكوى غياب كاميرات المراقبة أو الحراسة الأمنية، عدم وجود أعوان للتوجيه أو التدخل في الحالات الطارئة، سوء تنظيم الدخول أو الفوترة أو حفظ الأغراض الشخصية، وعدم تجاوب الإدارة مع الشكوى أو البلاغ. يوضح النموذج إمكانية إرفاق التذكرة أو شهادة طبية أو صور أو مراسلات عند وجودها. كما يتضمن طلبات محددة، منها فتح تحقيق إداري، محاسبة الجهة المسؤولة، التعويض عن الضرر، اتخاذ إجراءات وقائية، ضمان أمن وسلامة الزوار، تفعيل الرقابة على مراكز الترفيه وتحسين شروط الاستقبال والتنظيم. وينتهي بخانات مكان وتاريخ التحرير والإمضاء.

AR

idara

الرافع

25011 سبتمبر 2026

نموذج شكوى رسمية باللغة العربية حول حادث سرقة أو إهمال داخل مركز ترفيه عمومي أو خاص، موجّه إلى مدير المركز أو رئيس المجلس الشعبي البلدي أو مدير السياحة الولائي أو وزير السياحة. ينا…

DOC

تطابق دلاليالسفر والسياحة

شكوى حول غياب التأمين أثناء الرحلات السياحية

يتضمن هذا النموذج صيغة شكوى رسمية موجهة إلى وكالة السفر أو مديرية السياحة أو وزارة السياحة والصناعة التقليدية، بشأن غياب التأمين الصحي أو التأمين ضد الحوادث والأمتعة أثناء الرحلات السياحية المنظمة. يحتوي على خانات بيانات المشتكي والوكالة والرحلة، وتفاصيل المخالفات والوثائق المرفقة، إضافة إلى طلب فتح تحقيق إداري وتفعيل الرقابة وضمان احترام الالتزامات التأمينية والتنظيمية.

AR

idara

الرافع

14011 سبتمبر 2026

يتضمن هذا النموذج صيغة شكوى رسمية موجهة إلى وكالة السفر أو مديرية السياحة أو وزارة السياحة والصناعة التقليدية، بشأن غياب التأمين الصحي أو التأمين ضد الحوادث والأمتعة أثناء الرحلات

DOC

تطابق دلاليالسفر والسياحة

شكوى ضد تأشيرات سياحية مزورة أو غير قانونية

نموذج شكوى رسمية باللغة العربية موجّه إلى المتضررين أو الزبائن أو ممثلي العائلات الراغبين في التبليغ عن بيع تأشيرات سياحية مزورة أو غير قانونية من طرف وكالة سفر أو وسيط. يتضمن النموذج خانات إدارية لتحديد الولاية والبلدية والجهة المعنية، مع إمكان توجيهه إلى مدير السياحة الولائي أو مدير الأمن الولائي أو وزير السياحة أو وزير الشؤون الخارجية. يتيح تسجيل بيانات مقدم الشكوى، ومنها الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، الصفة، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني، إضافة إلى اسم الوكالة أو الوسيط وعنوانه وتاريخ المعاملة ووجهة السفر. يتناول موضوع الشكوى بيع تأشيرة غير قانونية أو مزورة مقابل مبلغ مالي، دون تقديم وثائق رسمية أو إثباتات قانونية، وما قد يترتب على ذلك من رفض دخول الدولة المعنية أو التعرض لمتابعة قانونية. يضم النموذج قسمًا لتفاصيل الواقعة، مثل تقديم التأشيرة على أنها صالحة، اكتشاف عدم صلاحيتها في المطار أو القنصلية، عدم الحصول على تعويض أو توضيح، وإرفاق نسخة من التأشيرة والعقد ووصل الدفع والمراسلات السابقة. كما يتضمن طلب فتح تحقيق رسمي، ومحاسبة الجهة المعنية، والتعويض عن الضرر المالي والمعنوي، وتشديد الرقابة على وكالات السفر والتنسيق مع الجهات القنصلية والأمنية. ويختتم بخانات مكان وتاريخ تحرير الشكوى وتوقيع مقدمها.

AR

idara

الرافع

10012 سبتمبر 2026

نموذج شكوى رسمية باللغة العربية موجّه إلى المتضررين أو الزبائن أو ممثلي العائلات الراغبين في التبليغ عن بيع تأشيرات سياحية مزورة أو غير قانونية من طرف وكالة سفر أو وسيط. يتضمن النم…

DOC

تطابق دلاليالسفر والسياحة

شكوى ضد مديرية السياحة بسبب تأخر في تراخيص النشاط

يتضمن هذا النموذج صيغة رسمية لتقديم شكوى بشأن التأخر غير المبرر في منح ترخيص لمزاولة نشاط سياحي. يحتوي على بيانات مقدم الشكوى، ومعلومات المؤسسة والنشاط، ورقم الملف وتاريخ الإيداع، إضافة إلى تفاصيل التأخر والوثائق المرفقة والطلبات الموجهة إلى الجهات المختصة للتدخل وتسوية الوضعية.

AR

idara

الرافع

15012 سبتمبر 2026

يتضمن هذا النموذج صيغة رسمية لتقديم شكوى بشأن التأخر غير المبرر في منح ترخيص لمزاولة نشاط سياحي. يحتوي على بيانات مقدم الشكوى، ومعلومات المؤسسة والنشاط، ورقم الملف وتاريخ الإيداع،

DOC

تطابق دلاليالعدالة والعقود

الموضوع شكوى خاصة بالإهمال وتعريض قاصر للخطر

وثيقة «الموضوع شكوى خاصة بالإهمال وتعريض قاصر للخطر». ‫‪:...........................‬بليدة في‬ ‫السيــــد‪ :‬رئيــــس قســــم األحـــداث‬ ‫لـــدى محكمـــة تبســـة املحتـــرم‬ ‫املوضوع‪ :‬شكوى خاصة باإلهمال وتعريض قارص للخطر‬ ‫طبقــــا للمــادة ‪ 330‬فقــــرة ‪ 3‬من قانـــون العقوبــــات‬ ‫لفائدة‪ ،..... :‬الجنسية جزائرية‪ ،.......‬الساكن ب‪ .......‬بليدة‪-........‬‬ ‫‪-‬الشاكـــي‬ ‫ضد‪ ،..... :‬الجنسية جزائرية‪ ،.......‬الساكن ب‪ .......‬بليدة‪-........‬‬ ‫‪-‬املشكو منه‬ ‫حيث أني‪ /‬كنت مزتوج من املكشو منها بموجب عقد زواج‬ ‫‪-‬‬ ‫رقم‪........:‬‬ ‫حيث أن‪ /‬تم فك الرابطة الزوجية بيين وبينها بتاريخ‪ .......‬وفقا‬ ‫‪-‬‬ ‫للحكم املرفق‬ ‫حيث أنه‪ /‬تم اسناد حضانة األبناء‪ .......................‬إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫والدتهم‬ ‫حيث أن‪ /‬الترصفات السيئة اليت تتعامل بها املكشو منها مع األبناء‬ ‫‪-‬‬ ‫وإهمالها لهم دفع بالطفل ‪ .....‬إلى الهروب منبيت املشكو منها منذ‬ ‫حوالي شهر ‪ .....‬أين قمت بإثبات حالة أمام املحرض‬ ‫القضائي ‪...........‬نسخة مرفقة رقم‬ ‫حيث أني‪ /‬تفاجأت بوجود هاتف ذكي عند ابنيت ‪ ......‬اليت ال‬ ‫‪-‬‬ ‫تتجاوز ‪....‬سنة ‪ ،‬وما فاجأني أكرث هو املحادثات والعالقات اليت‬ ‫يحويها هاتفها مع أطفال من سنها وبينهم محاثات مشبوهة‪.‬‬ ‫حيث أن‪ /‬ابنيت لها حساب بشكل مخل بالحياء دون‬ ‫‪-‬‬ ‫رقابة املشكو منها باعتبارها الحاضنة واملسؤولة عن هؤالء األبناء‪.‬‬ ‫حيث أن‪ /‬املكشو منها ال تقوم بمراقبة وال رعاية األبناء معرضة بذلك‬ ‫‪-‬‬ ‫حياتهم وترصفاتهم للخطر األكيد‪.‬‬ ‫حيث أن‪ /‬املكشو منها لها من الترصفات املخلة بالحياء ما يجعلها غري‬ ‫‪-‬‬ ‫كفء لرعاية وحضانة األبناء‪.‬‬ ‫حيث أن‪ /‬األبناء في خطر كبري جراء األفعال اليت تقوم بها والدتهم‬ ‫‪-‬‬ ‫أخالق وعالقات مشبوهة األمر الذي دفع باالبنة ‪....‬‬ ‫سوء‬ ‫سلك نفس ترصفات والدتها‪.‬‬ ‫وعليـــه‪ /‬ألتمس من الهيئة املوقرة ملا لكم من صالحيات‬ ‫االشهاد بكون األبناء في خطر‬ ‫‪-‬‬ ‫التدخل بما ترونه مناسبا لحماية األبناء املحضونني‬ ‫‪-‬‬ ‫إمضاء املعين‬

AR

idara

الرافع

10015 سبتمبر 2026

وثيقة «الموضوع شكوى خاصة بالإهمال وتعريض قاصر للخطر». ‫‪:...........................‬بليدة في‬ ‫السيــــد‪ :‬رئيــــس قســــم األحـــداث‬ ‫لـــدى محكمـــة تبســـة املحتـــرم‬ ‫املو…

DOC

تطابق دلاليالأمن والشرطة

إشعار بمخالفة مرورية

وثيقة «إشعار بمخالفة مرورية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مركز الرشطة أو الفرقة اإلقليمية‪..................................................... :‬‬ ‫إشعار بمخالفة مرورية‬ ‫رقم اإلشعار‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ تحرير اإلشعار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ وقوع املخالفة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫مكان املخالفة‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات السائق‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوالية املصِد رة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ دراجة نارية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رشكة التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء التأمني‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .3‬طبيعة املخالفة‪**:‬‬ ‫☐ تجاوز الرسعة القانونية‬ ‫☐ عدم احرتام إشارة املرور‬ ‫☐ استعمال الهاتف أثناء القيادة‬ ‫☐ عدم ارتداء حزام األمان‬ ‫☐ قيادة بدون رخصة‬ ‫☐ مركبة غري مؤمنة‬ ‫☐ مخالفة تقنية (أضواء‪ ،‬فرامل‪ ،‬عجالت‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ إنذار شفهي‬ ‫☐ سحب رخصة السياقة‬ ‫☐ قطر املركبة‬ ‫☐ تحرير محرض مخالفة‬ ‫☐ إشعار بتحويل امللف إلى النيابة‬ ‫**‪ .5‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الضابط املحرر‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬

AR

idara

الرافع

10016 سبتمبر 2026

وثيقة «إشعار بمخالفة مرورية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬