استمارة تقديم شكوى ضد قرصنة حساب إلكتروني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫فرقة مكافحة الجرائم املعلوماتية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تقديم شكوى ضد قرصنة حساب إلكرتوني‬

‫رقم الشكوى‪ / .......... :‬ق‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪☐ :‬شخص طبيعي ☐ممثل مؤسسة ☐ولي قارص‬

‫**‪ .2‬معلومات الحساب املخرتق‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪☐ :‬بريد إلكرتوني ☐ ☐إنستغرام ☐واتساب ☐أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان الحساب ‪ /‬اسم املستخدم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة اكتشاف االخرتاق‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تغيري كلمة املرور؟ ☐نعم ☐ال‬ ‫‪ -‬هل تم استخدام الحساب في مراسالت أو منشورات غري مرصح بها؟ ☐نعم ☐ال‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم بالغ للجهة املالكة للمنصة؟ ☐ نعم ☐ال ☐املرجو إرفاق نسخة من البالغ إن ُو جد‬

‫**‪ .3‬وصف الوقائع‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(يرجى تقديم رسد دقيق ملا حدث‪ ،‬مع ذكر أي تفاصيل تقنية أو رسائل مشبوهة أو تغيريات الحظتها)‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ إثبات ملكية الحساب (لقطة شاشة‪ ،‬رسائل بريد‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ إشعار من املنصة (إن ُو جد)‬ ‫☐ بالغ إلكرتوني للمنصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب من مصالح الرشطة القضائية املختصة فتح تحقيق في واقعة‬ ‫قرصنة الحساب اإللكرتوني‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الشكوى‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الهيئة املستقبلة‪________________ :‬‬