إشعار بوجود حادث داخل الميناء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة أمن واستغالل املوانئ‬

‫إشعار بوجود حادث داخل امليناء‬

‫رقم اإلشعار‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلشعار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ساعة وقوع الحادث‪.......... :‬‬ ‫مكان الحادث داخل امليناء‪ ☐ :‬رصيف الصيد ☐ الرصيف التجاري ☐ مدخل امليناء ☐ ورشة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫نوع الحادث‪ ☐ :‬تصادم سفن ☐ سقوط معدات ☐ انزالق أفراد ☐ حريق ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫الوصف املخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫األطراف املعنية‪:‬‬ ‫‪ -‬السفينة أو الجهة املترضرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املصابني (إن وجد)‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة األرضار‪ ☐ :‬مادية ☐ برشية ☐ بيئية ☐ أخرى‬

‫اإلجراءات املتخذة فوًرا‪:‬‬ ‫☐ إبالغ مصالح الحماية املدنية‬ ‫☐ توقيف النشاط مؤقًتا‬ ‫☐ تأمني املوقع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ صور أو مخطط الحادث‬ ‫☐ تقرير أولي من العون املكلف‬ ‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون املبلغ‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مراقب ميناء ☐ عون أمن ☐ أخرى‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املصلحة‬