طلب تعويض عن ضرر ناتج عن الحيوانات البرية

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الفلاحة والتنمية الريفية مديرية الغابات لولاية : ___________

طلب تعويض عن ضرر ناتج عن الحيوانات البرية

الاسم واللقب / الاسم التجاري : ..................................................... صفة مقدم الطلب: ☐ فلاح ☐ مربي ☐ مؤسسة ☐ تعاونية ☐ أخرى : .......... رقم بطاقة التعريف الوطنية / السجل التجاري : ..................................................... الرقم التعريفي الفلاحي (NIA) : ..................................................... العنوان الكامل : ................................................................. البلدية : ___________ / الولاية : ___________ رقم الهاتف : ........................................ البريد الإلكتروني : ...........................................

أتقدم إلى مصالحكم المحترمة بهذا الطلب قصد الحصول على **تعويض عن الأضرار التي لحقت بنشاطي الفلاحي أو الحيواني نتيجة تدخل أو هجوم حيوانات برية**، وأصرّح بما يلي:

معلومات عن الضرر: - تاريخ وقوع الضرر: ___ / ___ / 20___ - نوع الحيوانات البرية المتسببة: ☐ خنزير بري ☐ ذئب ☐ قرد ☐ أخرى : .......... - نوع النشاط المتضرر: ☐ زراعة ☐ تربية ☐ تجهيزات ☐ أخرى : .......... - طبيعة الضرر: ☐ إتلاف محاصيل ☐ قتل أو إصابة حيوانات ☐ تخريب تجهيزات ☐ أخرى : .......... - الموقع الجغرافي للضرر: بلدية ___________ / منطقة ___________ / دوار ___________ - تقدير أولي للخسائر: ☐ عدد الحيوانات النافقة أو المصابة: .......... ☐ مساحة المحاصيل المتلفة: .......... م² / هكتار ☐ قيمة مادية تقريبية: .......... دج

الوثائق المرفقة: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري ☐ بطاقة فلاح أو شهادة النشاط ☐ صور فوتوغرافية توثق الضرر ☐ شهادة بيطرية أو تقنية تثبت الخسائر ☐ محضر معاينة من مصالح الغابات أو البيطرة (إن وجد) ☐ أي وثيقة إضافية تطلبها الإدارة المختصة

أتعهد بما يلي: ☐ صحة المعلومات المقدمة ☐ التعاون مع المصالح المختصة في التحقيق والمعاينة ☐ عدم المطالبة بتعويض مزدوج لنفس الضرر ☐ احترام الإجراءات القانونية المعمول بها

حرر بـ : ___________ في : ___ / ___ / 20___ الإمضاء : ختم المستثمرة أو المؤسسة (إن وجد)