Demande d’autorisation d’importation de médicaments vétérinaires

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural Direction des Services Vétérinaires ___________ : Inspection Vétérinaire de la Wilaya

Demande d’autorisation d’importation de médicaments vétérinaires 📘

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale ...................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ............................ : N° de la carte d’identité nationale / Registre de commerce ................................................................. : Adresse complète ........................................ : Téléphone ........................................... : E-mail

: Demande l’autorisation d’importer les médicaments vétérinaires suivants

Dénomination du produit | Forme pharmaceutique | Quantité | Laboratoire fabricant | Pays | | d’origine |----------------|------------------------|----------|----------------------|-------------------------| | | | | | | | | | | | |

: Objectif de l’importation Usage propre (clinique vétérinaire) ☐ Distribution commerciale ☐ Vente au détail ☐ ............................................................ : Autre ☐

: Lieu de stockage prévu ................................................................. : Adresse Superficie : .......... m² .......... : Conditions de conservation : ☐ Température contrôlée ☐ Chambre froide ☐ Autre

,Je m’engage à respecter la réglementation sanitaire et douanière en vigueur .et à fournir tous les documents techniques et certificats nécessaires à l’instruction du dossier

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du demandeur Cachet de l’établissement (le cas échéant)