تصريح بنقل الفحم النباتي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية الغابات لوالية ‪___________ :‬‬

‫ترصيح بنقل الفحم النباتي‬

‫االسم واللقب ‪ /‬االسم التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫صفة مقدم الطلب‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة ‪ /‬تعاونية ‪ /‬مؤسسة)‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الترصيح قصد **نقل كمية من الفحم النباتي** من موقع اإلنتاج إلى نقطة البيع‬ ‫أو التخزين‪ ،‬وذلك وفًق ا للترشيع والتنظيم املعمول به‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن الفحم النباتي‪:‬‬ ‫‪ -‬مصدر الفحم‪ ☐ :‬فرن تقليدي ☐ وحدة إنتاج ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬موقع اإلنتاج‪ :‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬نوع الفحم‪ ☐ :‬خشب صلب ☐ خشب طري ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬الكمية املنقولة‪ .......... :‬كغ ‪ /‬قنطار‬ ‫‪ -‬تاريخ النقل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة‪ ☐ :‬نقطة بيع ☐ مستودع ☐ زبون ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للوجهة‪..................................................... :‬‬

‫معلومات عن وسيلة النقل‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬شاحنة ☐ سيارة ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة مصدر الفحم النباتي‬ ‫☐ شهادة مطابقة بيئية أو ترخيص إنتاج‬ ‫☐ فاتورة أو وصل تحميل‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح الغابات أو البيئة‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ احرتام التنظيمات املتعلقة بنقل املنتجات الغابية‬ ‫☐ عدم تحويل الفحم إلى وجهة غري مرصح بها‬ ‫☐ التعاون مع مصالح الغابات والبيئة في املراقبة‬ ‫☐ تقديم الترصيح عند كل نقطة تفتيش أو مراقبة‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املؤسسة أو الناقل (إن وجد)‬