تصريح بممارسة نشاط ملوث أو خطر على البيئة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية‪___________ :‬‬

‫ترصيح بممارسة نشاط ملوث أو خطر على البيئة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب ‪ /‬اسم املؤسسة‪...................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف الوطنية‪...................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪.............................................. :‬‬

‫أّرص ح بممارسة النشاط التالي‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ حرفي ☐ تجاري ☐ فالحي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬اسم النشاط‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬موقع النشاط‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫مصادر التلوث املحتملة‪:‬‬ ‫☐ انبعاثات غازية‬ ‫☐ نفايات صلبة‬ ‫☐ مياه مستعملة‬ ‫☐ ضجيج صناعي‬ ‫☐ مواد خطرة أو قابلة لالشتعال‬

‫اإلجراءات الوقائية املعتمدة‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫أتعهد باحرتام الترشيع البييئ املعمول به‪،‬‬ ‫والترصيح بكل تغيري في طبيعة النشاط أو حجمه‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب النشاط‬