تصريح بتوقف النشاط الفلاحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬

‫ترصيح بتوقف النشاط الفالحي‬

‫االسم واللقب ‪ /‬االسم التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أّرص ح أنا املميض أدناه‪ ،‬أنين قد توقفت عن ممارسة النشاط الفالحي املرتبط باملستثمرة التالية‪:‬‬

‫معلومات عن املستثمرة‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬والية ___________ ‪ /‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ امتياز ☐ إيجار ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬النشاط السابق‪ ☐ :‬زراعة ☐ تربية حيوانات ☐ مختلط ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوقف الفعلي‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أسباب التوقف‪:‬‬ ‫☐ أسباب صحية‬ ‫☐ أسباب مالية أو تقنية‬ ‫☐ تحويل النشاط إلى قطاع آخر‬ ‫☐ تنازل عن االستغالل‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ أن الترصيح صادق وتم بإرادتي الحرة‬ ‫☐ أنين ال أمارس أي نشاط فالحي على العقار املذكور‬ ‫☐ أنين ُأبلغ املصالح املختصة بكل تغيري الحق‬ ‫☐ أنين ألزتم باإلجراءات القانونية املتعلقة بالتوقف أو إعادة التخصيص‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الفالح (إن وجدت)‬ ‫☐ وثائق تثبت التوقف (شهادة طبية‪ ،‬تقرير تقين‪ ،‬تنازل‪)...‬‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها املصالح التقنية‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة (إن وجد)‬