تصريح بتغيير وجهة استعمال الأرض الفلاحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬

‫ترصيح بتغيري وجهة استعمال األرض الفالحية‬

‫االسم واللقب ‪ /‬االسم التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الترصيح قصد **إعالمكم بتغيري وجهة استعمال األرض الفالحية** التابعة لي‪،‬‬ ‫وذلك وفًق ا للترشيع والتنظيم املعمول به‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن األرض‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬والية ___________ ‪ /‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬املرجع العقاري (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ امتياز ☐ إيجار ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬النشاط الفالحي السابق‪ ☐ :‬زراعة ☐ تربية حيوانات ☐ مختلط ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط الجديد املقرتح‪ ☐ :‬تحويل صناعي ☐ نشاط سياحي ريفي ☐ سكن ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التغيري الفعلي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬أسباب التغيري‪:‬‬ ‫☐ عدم الجدوى االقتصادية‬ ‫☐ تغري طبيعة األرض‬ ‫☐ تحويل إداري أو قانوني‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الفالح‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد امتياز أو عقد إيجار‬ ‫☐ تقرير تقين أو دراسة تثبت مربرات التغيري‬ ‫☐ شهادة معاينة ميدانية من مصالح الفالحة (إن وجدت)‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها املصالح التقنية‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ أن املعلومات املقدمة صحيحة وكاملة‬ ‫☐ أنين ُأبلغ مصالح الفالحة بأي تغيري الحق‬ ‫☐ أنين ألزتم باإلجراءات القانونية املتعلقة بتغيري وجهة االستعمال‬ ‫☐ التعاون مع املصالح التقنية في املتابعة واملراقبة‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة (إن وجد)‬