استمارة مراقبة صحية قبل الذبح

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬ ‫مفتشية البيطرة‬

‫استمارة مراقبة صحية قبل الذبح‬

‫اسم املذبح ‪ /‬املؤسسة ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫معلومات عن الحيوانات املعنية‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحيوانات‪ ☐ :‬أبقار ☐ أغنام ☐ ماعز ☐ دواجن ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العدد‪ .......... :‬رأس ‪ /‬وحدة‬ ‫‪ -‬مصدر الحيوانات‪ ☐ :‬مستثمرة فالحية ☐ سوق ☐ مركز تجميع ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول إلى املذبح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الذبح املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬شاحنة ☐ سيارة ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم وسيلة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات الطبيب البيطري‪:‬‬ ‫‪ -‬الحالة العامة للحيوانات‪ ☐ :‬سليمة ☐ تظهر عليها أعراض مرضية ☐ تحتاج للمراقبة اإلضافية‬ ‫‪ -‬وجود عالمات مرضية‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ نعم (يرجى‬ ‫التحديد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التوصيات‪:‬‬ ‫☐ السماح بالذبح‬ ‫☐ تأجيل الذبح للمراقبة‬ ‫☐ منع الذبح وتحويل للحجر البيطري‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة صحية من املصدر‬ ‫☐ سجل التنقل البيطري‬ ‫☐ بطاقة تعريف الحيوانات (إن وجدت)‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح البيطرة‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب البيطري املكلف ‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة ‪ ☐ :‬بيطري بلدي ☐ بيطري والئي ☐ بيطري خاص‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬