استمارة مراقبة الهواء والماء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية‪___________ :‬‬

‫استمارة مراقبة الهواء واملاء‬

‫‪ .1‬بيانات املؤسسة‬ ‫‪ -‬االسم ‪ /‬املؤسسة‪................................................ :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف‪.............................. :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪.......................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪...................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪............................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ فالحي ☐ عالجي ☐ خدمي‬

‫‪ .2‬مراقبة الهواء‬ ‫‪ -‬تاريخ القياس‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬موقع القياس‪ ☐ :‬مداخن ☐ فتحات تهوية ☐ محيط املؤسسة‬ ‫‪ -‬نوع االنبعاثات‪ ☐ :‬غازات ☐ جسيمات دقيقة ☐ روائح‬ ‫‪ -‬املواد املقاسة‪:‬‬ ‫‪ -‬ثاني أكسيد الكربون (‪ppm .......... :)CO₂‬‬ ‫‪ -‬أكاسيد النيرتوجني (‪ppm .......... :)NOₓ‬‬ ‫‪ -‬أكاسيد الكربيت (‪ppm .......... :)SOₓ‬‬ ‫‪ -‬مركبات عضوية طيارة (‪ppm .......... :)VOCs‬‬ ‫‪ -‬جسيمات دقيقة (‪µg/m³ .......... :)PM10 / PM2.5‬‬ ‫‪ -‬أجهزة القياس املستعملة‪........................................... :‬‬ ‫‪ -‬نتائج التحليل‪................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مطابقة املعايري‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫‪ .3‬مراقبة املياه‬ ‫‪ -‬تاريخ القياس‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬موقع القياس‪ ☐ :‬مياه مستعملة ☐ رصف صناعي ☐ مياه سطحية‬ ‫‪ -‬نوع املياه‪ ☐ :‬سائلة صناعية ☐ مياه تنظيف ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املواد املقاسة‪:‬‬ ‫‪ -‬درجة الحموضة (‪.......... :)pH‬‬ ‫‪ -‬املواد العضوية (‪mg/L .......... :)DCO / DBO‬‬ ‫‪ -‬املعادن الثقيلة (‪mg/L .......... :)Pb, Hg, Cd‬‬ ‫‪ -‬الزيوت والشحوم‪mg/L .......... :‬‬ ‫‪ -‬املواد العالقة‪mg/L .......... :‬‬ ‫‪ -‬أجهزة التحليل املستعملة‪.......................................... :‬‬ ‫‪ -‬نتائج التحليل‪................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مطابقة املعايري‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫‪ .4‬مالحظات إضافية‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫‪....................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫ختم مديرية البيئة أو مكتب الدراسات‬ ‫إمضاء مسؤول البيئة باملؤسسة‬