استمارة طلب تغيير بيانات بطاقة الفلاح

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬

‫استمارة طلب تغيري بيانات بطاقة الفالح‬

‫الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫رقم بطاقة الفالح ‪..................................................... :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬االسم التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الحالي ‪................................................................. :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تغيري البيانات التالية في بطاقة الفالح الخاصة بي‪:‬‬

‫‪** .1‬العنوان الجديد**‬ ‫العنوان الجديد الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫‪** .2‬النشاط الفالحي الجديد أو املعدل**‬ ‫☐ زراعة الحبوب‬ ‫☐ الخرضوات‬ ‫☐ األشجار املثمرة‬ ‫☐ تربية الحيوانات‬ ‫☐ مختلط‬ ‫☐ نشاط آخر ‪..................................................... :‬‬

‫‪** .3‬تغيري طبيعة املستثمرة أو امللكية**‬ ‫☐ من ملكية خاصة إلى امتياز‬ ‫☐ من إيجار إلى ملكية‬ ‫☐ تغيري في املساحة أو املوقع‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫‪** .4‬مالحظات إضافية (إن وجدت)**‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫الوثائق املرفقة ‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الفالح الحالية‬ ‫☐ وثيقة إثبات العنوان الجديد (فاتورة‪ ،‬شهادة إقامة‪)...‬‬ ‫☐ وثائق تثبت النشاط الجديد أو التغيري في املستثمرة‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها املصالح التقنية‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بإبالغ مصالح الفالحة بأي تغيري الحق‪.‬‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ختم املستثمرة (إن وجد)‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬