استمارة طلب ترخيص حفر بئر فلاحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املوارد املائية‬ ‫مديرية املوارد املائية لوالية‪___________ :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص حفر برئ فالحي‬

‫االسم واللقب‪.................................................. :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪.......................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.............................. :‬‬ ‫شهادة الفالح رقم‪.......................................... :‬‬ ‫املساحة املستغلة (هكتار)‪............................... :‬‬ ‫موقع األرض‪................................................... :‬‬

‫الغرض من البرئ‪:‬‬ ‫☐ سقي فالحي‬ ‫☐ تربية موايش‬ ‫☐ استعمال آخر‪.............................................. :‬‬

‫العمق املتوقع للبرئ‪ .......... :‬مرت‬ ‫الوسائل املستعملة للحفر‪.................................... :‬‬

‫مربرات الطلب‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫(ُيرفق امللف بالوثائق املطلوبة)‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء الطالب‬