استمارة دراسة التأثير على البيئة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية‪___________ :‬‬

‫استمارة دراسة التأثري على البيئة‬

‫البيانات اإلدارية‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم صاحب املرشوع ‪ /‬املؤسسة‪...................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف الوطنية‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪.............................................. :‬‬

‫بيانات املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املرشوع‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ فالحي ☐ سياحي ☐ خدمي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬موقع اإلنجاز‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬م‪ / ²‬هكتار‬ ‫‪ -‬مدة اإلنجاز املتوقعة‪ .......... :‬أشهر ‪ /‬سنوات‬ ‫‪ -‬عدد العمال املتوقع‪.......... :‬‬

‫البيئة املحيطة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الوسط‪ ☐ :‬حرضي ☐ شبه حرضي ☐ ريفي ☐ غابي ☐ ساحلي‬ ‫‪ -‬املوارد الطبيعية القريبة‪ ☐ :‬مياه سطحية ☐ غابات ☐ محميات ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬التجهزيات املجاورة‪ ☐ :‬مدارس ☐ مستشفيات ☐ مساكن ☐ طرق‬

‫مصادر التأثري البييئ املحتملة‪:‬‬ ‫☐ انبعاثات غازية‬ ‫☐ نفايات صلبة‬ ‫☐ مياه مستعملة‬ ‫☐ ضجيج‬ ‫☐ تأثري برصي‬ ‫☐ تأثري على التنوع البيولوجي‬

‫إجراءات التخفيف املقرتحة‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬

‫مكتب الدراسة املكلف‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪......................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االعتماد‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إعداد الدراسة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫ختم مكتب الدراسات‬ ‫إمضاء صاحب املرشوع‬