استمارة تسجيل في نظام تتبع الماشية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية‪___________ :‬‬ ‫املفتشية البيطرية‬

‫استمارة تسجيل في نظام تتبع املاشية‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪.................................................. :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪.......................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.............................. :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪.................................. :‬‬

‫بيانات النشاط‪:‬‬ ‫رقم شهادة الفالح‪/‬بطاقة املربي‪........................... :‬‬ ‫موقع الحظرية‪/‬املستثمرة‪.................................... :‬‬ ‫نوع الحيوانات‪ ☐ :‬أبقار ☐ أغنام ☐ ماعز ☐ إبل ☐ أخرى‬ ‫عدد الحيوانات‪................................................ :‬‬ ‫هل سبق ترقيم الحيوانات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫رقم الرتقيم (إن ُو جد)‪........................................ :‬‬

‫الغرض من التسجيل‪:‬‬ ‫☐ ترقيم جديد‬ ‫☐ تحديث بيانات‬ ‫☐ طلب شهادة صحية‬ ‫☐ طلب بطاقة مربي‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫وأوافق على خضوع الحيوانات للفحص البيطري والرتقيم الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املّرص ح‬