استمارة تسجيل في نظام الضمان الاجتماعي للفلاحين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء (‪)CASNOS‬‬ ‫الفرع املحلي‪__________________________ :‬‬

‫استمارة تسجيل في نظام الضمان االجتماعي للفالحني‬

‫االسم واللقب ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪..................................................... :‬‬ ‫الحالة العائلية ‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫عدد األوالد املكفولني ‪.......... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫معلومات النشاط الفالحي‪:‬‬ ‫‪ -‬الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الفالح ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬زراعة ☐ تربية حيوانات ☐ مختلط ☐ تحويل منتجات ☐ خدمات فالحية‬ ‫‪ -‬موقع املستثمرة‪ :‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ امتياز ☐ إيجار ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري أو شهادة التسجيل (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الفالح أو شهادة النشاط‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد امتياز أو عقد إيجار‬ ‫☐ شهادة عدم االنتساب إلى أنظمة أخرى للضمان االجتماعي‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح ‪CASNOS‬‬

‫أّرص ح أنين أمارس النشاط الفالحي بصفة فعلية ودائمة‪ ،‬وأطلب تسجيلي في نظام الضمان االجتماعي لغري‬ ‫األجراء‪ ،‬وألزتم بدفع االشرتاكات وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة (إن وجد)‬