استمارة تسجيل تعاونية فلاحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية‪___________ :‬‬

‫استمارة تسجيل تعاونية فالحية‬

‫اسم التعاونية‪.................................................. :‬‬ ‫املقر االجتماعي‪................................................ :‬‬ ‫القطاع‪/‬النشاط‪................................................. :‬‬ ‫(إنتاج نباتي – تربية حيوانية – خدمات فالحية – تجهزيات – أخرى)‬

‫بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪.................................................. :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪.......................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.............................. :‬‬

‫بيانات األعضاء املؤسسني‪:‬‬ ‫‪.............................................................. -1‬‬ ‫‪.............................................................. -2‬‬ ‫‪.............................................................. -3‬‬ ‫(ُيرفق كشف بأسماء األعضاء‪ ،‬عناوينهم‪ ،‬وتوقيعاتهم)‬

‫الغرض من التعاونية‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫(مثال‪ :‬تحسني اإلنتاج‪ ،‬اقتناء تجهزيات جماعية‪ ،‬تسويق املنتجات‪)...‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء مقدم الطلب‬