استمارة تحديد موقع نفايات مجهولة المصدر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫___________ ‪ :‬مديرية البيئة لوالية‬

‫استمارة تحديد موقع نفايات مجهولة املصدر‬

‫___تاريخ املعاينة ‪20 / ___ / ___ :‬‬ ‫___________ ‪ :‬مكان املعاينة ‪ :‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬موقع‬ ‫‪ : .....................................................‬اسم العون املكلف باملراقبة‬ ‫‪ : ..........‬الصفة‪ ☐ :‬مفتش بييئ ☐ تقين ☐ مهندس ☐ أخرى‬

‫‪:‬معلومات عن املوقع‬ ‫نوع املنطقة‪ ☐ :‬حرضية ☐ شبه حرضية ☐ ريفية ☐ غابية ☐ صناعية ‪-‬‬ ‫طبيعة األرض‪ ☐ :‬ملك عمومي ☐ ملك خاص ☐ غري محددة ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬إحداثيات املوقع (إن توفرت) ‪-‬‬ ‫سهولة الوصول إلى املوقع‪ ☐ :‬سهلة ☐ متوسطة ☐ صعبة ‪-‬‬

‫‪:‬مواصفات النفايات‬ ‫‪ : ..........‬نوع النفايات‪ ☐ :‬مزنلية ☐ صناعية ☐ فالحية ☐ طبية ☐ خطرة ☐ أخرى ‪-‬‬ ‫الشكل العام‪ ☐ :‬أكياس ☐ براميل ☐ سوائل ☐ مواد صلبة ☐ مختلط ‪-‬‬ ‫الكمية التقديرية‪ .......... :‬كغ ‪ /‬م‪- ³‬‬ ‫وجود عالمات أو رموز على النفايات‪ ☐ :‬نعم ☐ ال ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬إذا نعم‪ ،‬يرجى وصفها‬ ‫‪: .....................................................‬وجود روائح أو ترسبات‪ ☐ :‬ال ☐ نعم (يرجى التحديد) ‪-‬‬ ‫تأثريات مرئية على البيئة املحيطة‪ ☐ :‬ال توجد ☐ محدودة ☐ واضحة ‪-‬‬ ‫هل سبق تسجيل نفايات في نفس املوقع؟ ☐ نعم ☐ ال ‪-‬‬ ‫‪: .....................................................‬إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر التاريخ واملالحظات‬

‫‪:‬اإلجراءات املقرتحة‬ ‫أخذ عينات للتحليل ☐‬ ‫توجيه إشعار للبلدية أو الجهات املختصة ☐‬ ‫تنظيف فوري للموقع ☐‬ ‫فتح تحقيق لتحديد املصدر ☐‬ ‫‪ : .....................................................‬أخرى ☐‬

‫‪:‬مالحظات إضافية‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫___حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ : .....................................................‬اسم العون املكلف‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬