استمارة إشعار بمشروع في منطقة محمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية ‪___________ :‬‬

‫استمارة إشعار بمرشوع في منطقة محمية‬

‫تاريخ اإلشعار ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم اإلشعار ‪..................................................... :‬‬ ‫صفة مقدم اإلشعار‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ مؤسسة ☐ جماعة محلية ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الجبائي (‪ )NIF‬أو الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫معلومات عن املرشوع املقرتح‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان املرشوع ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املرشوع ‪ ☐ :‬فالحي ☐ سياحي ☐ صناعي ☐ سكين ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي‪ :‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬هل يقع املرشوع داخل منطقة محمية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى تحديد نوع املنطقة‪ ☐ :‬محمية طبيعية ☐ محمية بيولوجية ☐ منطقة رطبة ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية للمرشوع‪ .......... :‬م‪ / ²‬هكتار‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلنجاز التقديرية‪ .......... :‬أشهر ‪ /‬سنوات‬ ‫‪ -‬هل تم إجراء تقييم أولي لألثر البييئ؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى إرفاق نسخة منه‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ وصف تقين للمرشوع‬ ‫☐ مخطط املوقع الجغرافي‬ ‫☐ دراسة أولية أو تقرير بييئ (إن وجد)‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح البيئة أو املحافظة على املناطق املحمية‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ عدم الرشوع في األشغال قبل الحصول على املوافقة البيئية‬ ‫☐ احرتام الترشيعات الخاصة باملناطق املحمية‬ ‫☐ التعاون مع مصالح البيئة في التقييم واملراقبة‬ ‫☐ تقديم معلومات دقيقة وصحيحة حول املرشوع‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم مقدم اإلشعار أو املؤسسة (إن وجد)‬