طلب رخصة ممارسة الغوص المهني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري وتربية املائيات‬ ‫مديرية الصيد البحري لوالية ‪___________ :‬‬

‫االسم واللقب ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم الجبائي (‪ )NIF‬أو رقم الضمان االجتماعي ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫إلى السيد مدير الصيد البحري وتربية املائيات‬ ‫والية ‪___________ :‬‬

‫املوضوع ‪ :‬طلب رخصة ممارسة الغوص املهين‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد **الحصول على رخصة ملمارسة نشاط الغوص املهين**‪،‬‬ ‫وذلك وفًق ا للترشيع والتنظيم املعمول به في قطاع الصيد البحري وتربية املائيات‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬أنين أتوفر على اللياقة البدنية والصحية الالزمة ملمارسة هذا النشاط‬ ‫‪ -‬أنين أتعهد باحرتام رشوط السالمة البحرية والبيئية‬ ‫‪ -‬أنين ألزتم بعدم ممارسة أي نشاط غري مرصح به أثناء عمليات الغوص‬ ‫‪ -‬أنين أوافق على الخضوع للمراقبة والتقييم من طرف املصالح املختصة‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية للغوص‬ ‫☐ شهادة تكوين أو تأهيل في مجال الغوص املهين‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل أو طلب فردي (حسب الحالة)‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار موافقتكم على منحي الرخصة‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫الختم (إن وجد)‬