طلب تجديد شهادة الكفاءة البحرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التكوين والتأهيل البحري‬

‫طلب تجديد شهادة الكفاءة البحرية‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم شهادة الكفاءة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫نوع الشهادة‪ ☐ :‬قيادة سفن الصيد ☐ ميكانيكي بحري ☐ سالمة بحرية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫سبب التجديد‪ ☐ :‬انتهاء الصالحية ☐ فقدان ☐ تلف ☐ تحديث بيانات‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من شهادة الكفاءة السابقة (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫ختم املصلحة‬