Demande d’attestation de travail maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités des marins

Demande d’attestation de travail maritime

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Commune concernée

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale .......... : Statut professionnel : ☐ Marin ☐ Patron ☐ Mécanicien maritime ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte professionnelle maritime ..................................................... : Port d’attache agréé

___Période d’activité maritime : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du ou des navires concernés ..................................................... : Employeur ou armateur

Motif de la demande : ☐ Dossier administratif ☐ Dossier de formation ☐ Dossier de retraite ☐ .......... : Autre

: Pièces jointes Copie de la carte professionnelle ☐ Copie de la carte d’identité ☐ Certificat médical maritime (si requis) ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet du service