Formulaire de demande de carte professionnelle de pêcheur maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de l’organisation des activités de pêche

Formulaire de demande de carte professionnelle de pêcheur maritime

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à .......... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ___________ : Commune : ___________ / Wilaya ........................................... : Téléphone : ........................................ / E-mail

: Situation professionnelle Débutant en pêche maritime ☐ Ancien pêcheur ☐ Membre d’équipage d’un navire de pêche ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Type d’activité demandée Pêche artisanale ☐ Pêche industrielle ☐ Pêche hauturière ☐ ..................................................... : Autre ☐

..................................................... : Port ou point de débarquement agréé ..................................................... : Nom du navire (si applicable) ..................................................... : N° d’immatriculation maritime

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical d’aptitude physique au travail maritime ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Attestation d’expérience ou de formation (si disponible) ☐ Copie du contrat de travail ou déclaration d’activité (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes et m’engage à respecter les lois et .règlements en vigueur dans le secteur de la pêche maritime

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature du demandeur Cachet de la direction (à remplir par l’administration)