طلب اعتماد مدرب رسمي في مجال الملاحة البحرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم التكوين البحري‬

‫طلب اعتماد مدرب رسمي في مجال املالحة البحرية‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫املؤهالت املهنية‪:‬‬ ‫☐ شهادة كفاءة في قيادة السفن‬ ‫☐ شهادة في السالمة البحرية‬ ‫☐ شهادة تدريب مدربني (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫عدد سنوات الخربة في املالحة البحرية‪.......... :‬‬ ‫عدد الدورات اليت أرشف عليها‪.......... :‬‬ ‫الجهات اليت عمل معها سابًق ا‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخ من الشهادات املهنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مفصلة‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية حديثة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫ختم املصلحة‬