نموذج شهادة طبية للأهلية لقيادة المركبات

‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية الجلفة‬ ‫‪ -‬شهادة‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬ ‫طبية –‬ ‫طلب الحصول على رخصة السباقة‬ ‫مصلحة التنظيم العام‬ ‫لسيارات الخاصة بالنقل العمومي‬ ‫‪-----------------‬‬ ‫واألفراد واليت تزيد حمولتها عن الوزن‬ ‫‪ -‬مكتب رخص السباقة –‬ ‫‪ 3500‬كلغ‬

‫االسم ‪................................................................:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪...................‬‬ ‫اللقب ‪................................................................:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪....................‬‬ ‫تاريخ امليالد ‪..............................:‬مكان‬ ‫‪‬‬ ‫امليالد‪............................:‬‬ ‫العنوان‬ ‫‪‬‬ ‫الكامل ‪............................................................... :‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪.............................................................‬‬

‫ترصيــــح املرتشــــــــح‬

‫املرتشح املعين يشهد بأنه غري مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي ولو ملدة قصرية‬

‫‪ --‬املميض ‪...................................... /‬‬ ‫الصورة‬ ‫‪ --‬طبيب بـ ‪............................................ /‬‬ ‫بعد فحص املرتشح يشهد بأن ‪:‬‬ ‫له القدرة على السياقة‬ ‫ليس له القدرة على السياقة‬

‫فصيلة الدم هي ‪:‬‬

‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين‬ ‫يقودون سيارات النقل العمومي ‪.‬‬

‫الجلفة في‪........../......../....‬‬ ‫إمضاء وختم الطبيب‬