Formulaire de demande d’intervention d’urgence

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé / Protection Civile / Établissement concerné Formulaire de demande d’intervention d’urgence

......................... : N° de la demande ___Date de la demande : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Organisme demandeur Qualité : ☐ Établissement de santé ☐ Administration locale ☐ Citoyen ☐ ...................... : Autres

: Informations sur la situation d’urgence 🔹 Type de situation : ☐ Accident de la route ☐ Malaise grave ☐ Épidémie ☐ Incendie ☐ - ...................... : Autres ...................... : Nombre de personnes concernées - ..................................................... : Localisation précise - ............ Date et heure estimée de l’incident : ___ / ___ / 20___ à - : Description succincte de la situation - ..........................................................................................

: Type d’intervention demandée 🔹 Ambulance ☐ Équipe médicale ☐ Intervention de la protection civile ☐ Transfert urgent ☐ vers l’hôpital ..................................................... : Autres ☐

: Organisme récepteur (le cas échéant) 🔹 ..................................................... : Nom de l’établissement - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Responsable -

: Remarques ou instructions particulières 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur ..................................................... : Qualité Signature et cachet officiel