Formulaire de demande de rendez-vous médical dans un hôpital public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Hôpital public Formulaire de demande de rendez-vous médical

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur le rendez-vous 🔹 Spécialité demandée : ☐ Médecine générale ☐ Médecine interne ☐ Cardiologie ☐ - Diabétologie ☐ Neurologie ☐ Gynécologie ☐ Pédiatrie ☐ Chirurgie ☐ ...................... : Autres : Motif de la demande ou symptômes - ..........................................................................................

A-t-il déjà consulté cette spécialité ? ☐ Oui ☐ Non - Dispose-t-il d’un dossier médical à l’hôpital ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : N° du dossier (le cas échéant) -

: Date et horaire souhaités 🔹 ___Date proposée : ___ / ___ / 20 - Créneau : ☐ Matin ☐ Après-midi ☐ Indifférent -

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)