محضر استلام تجهيزات طبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التجهزيات ‪ /‬اإلدارة العامة‬ ‫محرض استالم تجهزيات طبية‬

‫🔹 رقم املحرض‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ االستالم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مكان االستالم‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 اسم املورد‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 رقم الصفقة أو الطلبية‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 اسم املسؤول املكلف باالستالم‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬مسؤول تجهزي ☐ مدير إداري ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 قائمة التجهزيات املستلمة‪:‬‬

‫| اسم التجهزي | املرجع أو النوع | الكمية | الحالة | تاريخ التصنيع | املالحظات |‬ ‫|‪|------------|----------------|---------|--------|------------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديدة ☐ مستعملة ☐ مجددة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 مالحظات لجنة االستالم‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 القرار‪:‬‬ ‫☐ تم االستالم الكامل دون تحفظ‬ ‫☐ تم االستالم الجزئي مع تحفظات‬ ‫☐ رفض بعض التجهزيات لعدم املطابقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أعضاء لجنة االستالم‪:‬‬

‫| االسم واللقب | الصفة | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫الختم الرسمي‬