طلب فتح لجنة طبية استثنائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫طلب فتح لجنة طبية استثنائية‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات امللف الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحالة الصحية‪ ☐ :‬مرض مزمن ☐ إعاقة ☐ إصابة مهنية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر دراسة للملف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت درست امللف سابًق ا‪ ☐ :‬لجنة طبية والئية ☐ لجنة طبية جهوية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 أسباب طلب اللجنة االستثنائية‪:‬‬ ‫☐ حالة صحية حرجة أو مستجدة‬ ‫☐ طعن مستعجل في قرار سابق‬ ‫☐ تأخر في دراسة امللف‬ ‫☐ طلب إداري عاجل (منحة‪ ،‬بطاقة‪ ،‬توجيه)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ تقارير طبية حديثة‬ ‫☐ شهادة طبية داعمة‬ ‫☐ نسخة من القرار السابق (إن ُو جد)‬ ‫☐ مراسلة إدارية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 طلب مقدم االستمارة‪:‬‬ ‫أطلب من الجهات املختصة برمجة جلسة طبية استثنائية لدراسة ملفي في أقرب اآلجال‪ ،‬نظًرا للمعطيات املذكورة‬ ‫أعاله‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬