طلب ترخيص تسويق مكمل غذائي طبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصيدلة والتجهزيات الطبية‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترخيص لتسويق مكمل غذائي ذو استعمال طيب‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص لتسويق مكمل غذائي طيب‪ ،‬موجه لدعم‬ ‫الصحة العامة أو املساهمة في الوقاية أو املرافقة العالجية لبعض الحاالت‪ ،‬وذلك وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬رشكة ☐ مؤسسة ☐ شخص طبيعي‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات املنتج‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري للمكمل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل الصيدالني‪ ☐ :‬كبسوالت ☐ أقراص ☐ مسحوق ☐ رشاب ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املكونات الفعالة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬بالغني ☐ أطفال ☐ رياضيني ☐ مرىض حاالت خاصة‬ ‫‪ -‬طريقة االستعمال‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة الصالحية‪............ :‬‬ ‫‪ -‬رشوط الحفظ‪ ☐ :‬في درجة حرارة الغرفة ☐ في الثالجة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة تحليل من مخرب معتمد‬ ‫☐ شهادة املطابقة الصحية‬ ‫☐ نسخة من امللصق التجاري املقرتح‬ ‫☐ دراسة علمية أو مرجعية حول الفعالية‬ ‫☐ شهادة تسجيل الرشكة‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف‬ ‫☐ تعهد باحرتام التنظيم املعمول به‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬