طلب تحويل تعويض إلى حساب بنكي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫طلب تحويل تعويض إلى حساب بنكي ‪ /‬بريدي‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع التعويض املراد تحويله‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ تقاعد‬ ‫☐ منحة وفاة‬ ‫☐ تعويض عجز مؤقت‬ ‫☐ منحة مرض ☐ منحة والدة‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 معلومات الحساب البنكي ‪ /‬الربيدي‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪ ☐ :‬حساب بريدي جاري (‪ ☐ )CCP‬حساب بنكي‬ ‫‪ -‬رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك ‪ /‬مركز الربيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف البنكي (‪..................................................... :)RIB / RIP‬‬ ‫‪ -‬تاريخ فتح الحساب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة التعريف البنكي (‪ RIB‬أو ‪)RIP‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الشفاء (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة عمل أو شهادة انتساب (إن ُط لبت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب من مصالح ‪ CNAS‬تحويل تعويضاتي إلى الحساب املذكور‬ ‫أعاله‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬