شهادة طبية لطلب رخصة سياقة

‫اجلمهورية اجلزائرية الدميقراطية الشعبية‬ ‫صورة مشسية ملونة‬ ‫واليـــــة‪:‬‬ ‫الدائرة اإلدارية‪/‬دائرة‪:‬‬ ‫و مأخوذة حديثا‬ ‫بلدية‪:‬‬ ‫شهـــــــادة طبيـــــــــــة‬ ‫لطلـــــــــــب رخصــــــــــة سياقـــــــــة‬ ‫القرار الوزاري املشرتك املؤرخ يف ‪ 51‬نوفمرب ‪ 5891‬احملدد لقائمة اإلصابات اليت تتعارض و احلصول أو اإلبقاء على رخصة السياقة‬ ‫‪Nom‬‬ ‫اللقـب‬ ‫‪Prénom‬‬ ‫اإلسم‬ ‫‪Date et lieu de naissance‬‬ ‫تاريخ ومكان امليــالد‬ ‫‪Adresse‬‬ ‫العنوان‬ ‫‪N° Téléphone‬‬ ‫رقـــــــــــــم اهلـاتــــــــــف‬ ‫‪Adresse électronique‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‬

‫الصنف أو األصناف املتحصل عليها‬

‫إمضـــاء املرتشح‬ ‫‪A1‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪BE‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪C1E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫)‪C(E‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪F‬‬

‫الصنف املراد احلصول عليه‬ ‫‪A1‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪BE‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪C1E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫)‪C(E‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪F‬‬

‫تصريـح املرتشح‬ ‫أنا املرتشح املمضي‪ ،‬أشهد بأني غري مصاب بأي مرض عقلي‪ ،‬وال بفقدان الوعي ولو ملدة قصرية‪.‬‬ ‫كل تصريح كاذب يعرض صاحبه إىل العقوبات املنصوص عليها يف التشريع الساري املفعول‪.‬‬

‫طبيب حملف‬ ‫طرفطبيب‬ ‫طرف‬ ‫متأل من‬ ‫متأل من‬ ‫مساحةمساحة‬

‫يشهد املمضي‪ ،‬الطبيب‬ ‫بعد فحص املرتشح أن ‪:‬‬ ‫له القــــــدرة على القيادة خالل املدة احملددة مبوجب التنظيم الساري املفعول‬ ‫‪-‬‬ ‫له القدرة على القيادة ملدة حمددة‬ ‫‪-‬‬ ‫يف هذه احلالة‪ ،‬جيب حتديد املدة لكل صنف‬ ‫الصنـــف املــــــدة (من ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س إىل ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س)‬ ‫الصنـــف املــــــدة (من ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س إىل ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س)‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪ -‬ليس له القدرة على القيادة‬ ‫‪ -‬مالحظات أخرى‪:‬‬ ‫و عليه‪ ،‬فإنه‪:‬‬ ‫ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي و على الذين يقودون املركبات مبختلف أصنافها‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -‬يشكل خطورة على األمن العمومي و على الذين يقودون املركبات مبختلف أصنافها‬ ‫‪ -‬جيب عليه وضع نظارات تصحيحية‬ ‫يف‪:‬‬ ‫بـــ‪:‬‬ ‫الرؤيــــــــــة‪:‬‬ ‫إمضاء وختم الطبيب‬ ‫‪/‬‬ ‫العني اليمنـــى‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫العني اليسرى‪:‬‬