شهادة طبية لرخصة السياقة 1

‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية تيارت‬

‫‪-‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬ ‫شهادة طبية –‬

‫السباقةالعام‬ ‫التنظيم‬ ‫مصلحة‬ ‫رخصة‬ ‫طلب الحصول على‬ ‫لسيارات الخاصة بالنقل العمومي‬ ‫واألفراد واليت تزيد حمولتها عن الوزن‬ ‫‪-----------------‬‬

‫مكتب رخص السباقة –‬ ‫‪ 3500‬كلغ‬ ‫‪-‬‬

‫االسم ‪..............................................................:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫اللقب ‪..............................................................:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫تاريخ امليالد ‪..............................:‬مكان‬ ‫‪‬‬ ‫امليالد‪............................:‬‬ ‫العنوان‬ ‫‪‬‬ ‫الكامل ‪............................................................ :‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫‪.............................................................‬‬

‫ترصيــــح املرتشــــــــح‬

‫املرتشح املعين يشهد بأنه غري مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي ولو ملدة‬ ‫قصرية‬

‫‪ --‬املميض ‪...................................... /‬‬ ‫‪ --‬طبيب بـ ‪............................................ /‬‬ ‫الصورة‬ ‫بعد فحص املرتشح يشهد بأن ‪:‬‬ ‫له القدرة على السياقة‬ ‫ليس له القدرة على السياقة‬ ‫فصيلة الدم هي ‪:‬‬ ‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين‬ ‫يقودون سيارات النقل العمومي ‪.‬‬

‫قرص الشاللة في‪........../......../....‬‬

‫إمضاء وختم الطبيب‬