Formulaire de demande de transfert médical interne

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Hôpital public Formulaire de demande de transfert médical interne

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Informations sur le transfert 🔹 ___Date de la demande : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Service actuel - ..................................................... : Service demandé - : Motif du transfert - Spécialité non disponible dans le service actuel ☐ Suivi d’un cas particulier ☐ Demande du médecin traitant ☐ Demande du patient ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Diagnostic initial ou état clinique 🔹 ..........................................................................................

: Médecin traitant 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - Qualité : ☐ Médecin spécialiste ☐ Médecin généraliste ☐ Médecin résident - ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel - Signature Cachet officiel -

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé du transfert Signature Cachet officiel