بطاقة مهنية للغوّاص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات الغوص البحري‬

‫بطاقة مهنية للغّو اص‬

‫رقم البطاقة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬غواص محرتف ☐ مدرب غوص ☐ غواص تقين ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫رقم التسجيل في سجل الغواصني‪..................................................... :‬‬ ‫ميناء الربط املعتمد‪..................................................... :‬‬ ‫جهة التكوين أو االعتماد‪..................................................... :‬‬

‫الوضعية الصحية‪ ☐ :‬صالحة للغوص ☐ مؤهلة برشوط ☐ غري مؤهلة‬ ‫تاريخ آخر فحص طيب بحري‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫جهة الفحص‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية‬ ‫☐ شهادة تكوين أو اعتماد‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬عون إداري ☐ مراقب بحري ☐ أخرى‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املصلحة‬