شهادة التسجيل في التأمين الصحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫شهادة التسجيل في التأمني الصحي‬

‫تشهد مصالح الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء أن‪:‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬عامل أجري ☐ متقاعد ☐ صاحب عمل ☐ ذي حق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫اسم املؤسسة املستخدمة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬ ‫تاريخ بداية االنتساب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الوضعية الحالية‪ ☐ :‬نشطة ☐ مجمدة ☐ متوقفة مؤقتًا ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫ويستفيد املعين من خدمات التأمني الصحي وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬ ‫☐ بطاقة الشفاء ☐ التعويضات الطبية ☐ منحة املرض ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫حررت هذه الشهادة ألجل اإلدالء بها عند الحاجة‪ ،‬وُتسلم دون تحمل الصندوق أية مسؤولية خارج اإلطار القانوني‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املصلحة املختصة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬