استمارة طلب شهادة منشأ لمنتجات الصيد البحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫غرفة التجارة والصناعة‬

‫استمارة طلب شهادة منشأ ملنتجات الصيد البحري‬

‫الرقم املرجعي للطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬الرشكة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات املنتجات‪:‬‬ ‫نوع املنتجات البحرية‪ ☐ :‬أسماك ☐ رخويات ☐ قرشيات ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫الكمية اإلجمالية‪ ............ :‬كغ ‪ /‬وحدة‬ ‫طريقة التعبئة‪ ☐ :‬طازجة ☐ مجمدة ☐ معلبة ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫مكان اإلنتاج ‪ /‬الصيد‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلنتاج ‪ /‬الصيد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح الصحي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬وجهة املنتجات‪:‬‬ ‫البلد املستورد‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪..................................................... :‬‬ ‫الغرض من الشهادة‪ ☐ :‬تصدير ☐ توثيق جمركي ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ فاتورة أولية أو عقد بيع‬ ‫☐ شهادة صحية أو بيطرية‬ ‫☐ ترصيح جمركي (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باستخدام شهادة املنشأ لألغراض القانونية فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬ختم الرشكة‬