استمارة طلب بطاقة مهنية للصياد البحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات الصيد البحري‬

‫استمارة طلب بطاقة مهنية للصياد البحري‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪ / ___________ :‬الوالية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪ / ........................................ :‬الربيد‬ ‫اإللكرتوني‪........................................... :‬‬

‫الحالة املهنية‪:‬‬ ‫☐ مبتدئ في الصيد البحري‬ ‫☐ صياد بحري سابق‬ ‫☐ عامل على منت مركب صيد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫نوع النشاط املطلوب‪:‬‬ ‫☐ صيد تقليدي‬ ‫☐ صيد صناعي‬ ‫☐ صيد أعالي البحار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫امليناء أو نقطة التفريغ املعتمدة‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املركب (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل البحري‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت القدرة البدنية للعمل البحري‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ شهادة خربة أو تكوين (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل أو الترصيح بالنشاط (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها في قطاع الصيد‬ ‫البحري‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املعين باألمر‪:‬‬ ‫ختم املديرية (ُيمأل من طرف اإلدارة)‬