Demande d’agrément en tant que formateur officiel en navigation maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation de la formation maritime

Demande d’agrément en tant que formateur officiel en navigation maritime

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Commune concernée

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Qualifications professionnelles Certificat de conduite de navires ☐ Certificat en sécurité maritime ☐ Certificat de formation de formateurs (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

.......... : Années d’expérience en navigation maritime .......... : Nombre de sessions encadrées ..................................................... : Organismes précédemment collaborés avec

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ☐ Copies des certificats professionnels ☐ Curriculum vitae détaillé ☐ Certificat médical maritime récent ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du candidat Cachet du service