تقرير زيارة ميدانية للمؤسسات الصحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املديرية الوالئية للصحة‪..................................................... :‬‬ ‫تقرير زيارة ميدانية للمؤسسات الصحية‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ الزيارة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 املؤسسة الصحية املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 نوع املؤسسة‪ ☐ :‬مستشفى ☐ عيادة متعددة الخدمات ☐ مركز صحي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 الفريق الزائر‪:‬‬

‫| االسم واللقب | الصفة | الهيئة | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|--------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 أهداف الزيارة‪:‬‬ ‫☐ تقييم األداء العام‬ ‫☐ متابعة برامج التكوين‬ ‫☐ مراقبة التجهزيات واملرافق‬ ‫☐ التحقق من تطبيق الربوتوكوالت الصحية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 أهم املالحظات‪:‬‬

‫| املجال | املالحظة | الحالة | التوصيات |‬ ‫|‪|------------|--------|-----------|--------‬‬ ‫|‬ ‫| ☐ مرضية ☐ تحتاج تحسني |‬ ‫| املوارد البرشية |‬ ‫|‬ ‫| ☐ مطابقة ☐ ناقصة ☐ غري مطابقة |‬ ‫| التجهزيات الطبية |‬ ‫|‬ ‫| ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ ضعيفة |‬ ‫| النظافة والسالمة |‬ ‫|‬ ‫| ☐ منظم ☐ غري منظم |‬ ‫| التسيري اإلداري |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| أخرى‪| ........... :‬‬

‫🔹 التوصيات العامة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 املتابعة املقرتحة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ إشعار رسمي‬ ‫☐ زيارة الحقة ☐ تقرير مفصل‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم رئيس الفريق‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬