تصريح بعدم الإصابة بمرض عقلي أو فقدان الوعي

‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية …………‪.‬‬ ‫‪ -‬شهادة طبية –‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬ ‫مصلحة التنظيم العام‬ ‫‪----------------‬‬ ‫‪-‬‬ ‫طلب الحصول على رخصة السباقة لسيارات‬ ‫‪ -‬مكتب رخص السباقة –‬ ‫الخاصة بالنقل العمومي واألفراد واليت تزيد‬ ‫حمولتها عن الوزن ‪ 3500‬كلغ‬ ‫‪ ‬االسم‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ ‬اللقب‬ ‫‪:....................................................................................‬‬ ‫‪ ‬تاريخ امليالد ‪:..............................‬مكان امليالد‪:............................‬‬ ‫‪ ‬العنوان الكامل ‪:‬‬ ‫‪.......................................................................‬‬ ‫‪.............................................................‬‬

‫ترصيــــح املرتشــــــــح‬

‫املرتشح املعين يشهد بأنه غري مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي ولو ملدة قصرية‬

‫‪ --‬املميض ‪...................................... /‬‬ ‫‪ --‬طبيب‬ ‫بـ ‪........................................... /‬‬ ‫‪ .‬بعد فحص املرتشح يشهد بأن ‪:‬‬ ‫له القدرة على السياقة ليس له‬ ‫القدرة على السياقة‬

‫فصيلة الدم هي‬

‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين يقودون سيارات النقل‬ ‫العمومي ‪.‬‬

‫{منطقتك} في‪…./......../..........‬‬

‫ختم الطبيب‬ ‫إمضاء‬