استمارة تسجيل في سجل المهنيين البحريين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري وتربية املائيات‬ ‫مديرية الصيد البحري لوالية ‪___________ :‬‬

‫استمارة تسجيل في سجل املهنيني البحريني‬

‫االسم واللقب ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫الجنسية ‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى ‪___________ :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الضمان االجتماعي ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫املستوى الدرايس ‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي ☐ جامعي ☐ تكوين مهين‬ ‫املؤهالت املهنية ‪ ☐ :‬شهادة في الغوص ☐ شهادة في املالحة ☐ شهادة في الصيد البحري ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫الخربة املهنية في املجال البحري ‪ .......... :‬سنوات‬ ‫نوع النشاط البحري املرغوب فيه ‪:‬‬ ‫☐ صيد بحري‬ ‫☐ تربية مائيات‬ ‫☐ غوص مهين‬ ‫☐ خدمات بحرية‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫هل سبق لك التسجيل في سجل املهنيني البحريني؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬رقم التسجيل السابق ‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية للعمل البحري‬ ‫☐ شهادة تكوين أو خربة في املجال البحري‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل أو طلب فردي‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد بإعالم مصالح الصيد البحري بأي تغيري يطرأ على وضعييت‬ ‫املهنية‪.‬‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫الختم (إن وجد)‬