استمارة طلب تعويض عن الولادة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب تعويض عن الوالدة‬

‫🔹 بيانات مقدمة الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬أنىث (مؤمن لها) ☐ ذكر (زوج مؤمن عليه)‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الوالدة‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوالدة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوالدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الوالدة‪ ☐ :‬طبيعية ☐ قيرصية‬ ‫‪ -‬عدد املواليد‪ ☐ :‬طفل واحد ☐ توأم ☐ أكرث‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمولود(ين)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الحياة الجماعية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية املهنية‪:‬‬ ‫☐ عاملة أجرية ☐ زوجة عامل أجري ☐ متقاعدة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة ميالد أصلية للمولود‬ ‫☐ شهادة الحياة الجماعية (في حالة التوأم أو أكرث)‬ ‫☐ شهادة عمل أو شهادة انتساب‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب االستفادة من تعويض الوالدة وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬