استمارة طلب تدخل إسعافي عاجل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة ‪ /‬الحماية املدنية ‪ /‬املؤسسة املعنية‬ ‫استمارة طلب تدخل إسعافي عاجل‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مؤسسة صحية ☐ إدارة محلية ☐ مواطن ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات الحالة الطارئة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحالة‪ ☐ :‬حادث مرور ☐ انهيار صحي ☐ حالة وبائية ☐ حريق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املتأثرين‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ والوقت املتوقع للحالة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحالة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 نوع التدخل املطلوب‪:‬‬ ‫☐ نقل عاجل للمستشفى‬ ‫☐ سيارة إسعاف ☐ فريق طيب ☐ تدخل ميداني للحماية املدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الجهة املستقبلة للتدخل (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشخص املسؤول‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية أو تعليمات خاصة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬