استمارة طلب تحديث بيانات عائلية للمؤمن اجتماعياً

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب تحديث بيانات عائلية للمؤمن اجتماعيًا‬

‫🔹 بيانات املؤمن له‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع التحديث املطلوب‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ إضافة ذوي الحقوق‬ ‫☐ تغيري عنوان‬ ‫☐ وفاة‬ ‫☐ زواج ☐ طالق ☐ والدة‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل التعديل‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الحالة املدنية (زواج‪ ،‬طالق‪ ،‬وفاة‪ ،‬والدة حسب الحالة)‬ ‫☐ شهادة الحياة الجماعية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة إقامة جديدة (في حالة تغيري العنوان)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الشفاء (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تحديث وضعييت العائلية لدى مصالح ‪ CNAS‬وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬