استمارة طلب بطاقة تأمين جديدة بدل ضائعة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب بطاقة تأمني جديدة بدل ضائعة‬

‫🔹 نوع الطلب‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تلف‬ ‫☐ ضياع ☐ رسقة‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية املهنية‪:‬‬ ‫☐ عامل أجري ☐ متقاعد ☐ ذي حق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬

‫🔹 تاريخ فقدان البطاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم الترصيح بالضياع؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم استعمال البطاقة من طرف الغري؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ضياع مصادق عليها‬ ‫☐ شهادة عمل أو شهادة انتساب‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب استخراج بطاقة تأمني جديدة بدل ضائعة وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬