استمارة رقابة على أسعار الأدوية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصيدلة والرقابة‬ ‫استمارة رقابة على أسعار األدوية‬

‫رقم العملية‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الرقابة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املؤسسة الخاضعة للرقابة‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬صيدلية ☐ مستودع ☐ موزع بالجملة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 قائمة األدوية الخاضعة للرقابة‪:‬‬

‫| رقم | االسم التجاري | االسم العلمي | الشكل الصيدالني | الجرعة | السعر املعروض | السعر املرجعي | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|----------------|----------------|--------|------------------|----------------|----------------|-----‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| |‬

‫🔹 مالحظات عامة حول التسعرية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 إجراءات املتابعة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تقرير مخالفة‬ ‫☐ إنذار شفهي ☐ إنذار كتابي‬

‫اسم املفتش املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مفتش صيدلي ☐ مفتش تجاري ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬ ‫حرر بـ‪ ..................................................... :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬