استمارة دخول مريض لمصلحة الجراحة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املستشفى العمومي‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الجراحة العامة‬ ‫استمارة دخول مريض‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الدخول‪:‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع الجراحة‪ ☐ :‬مربمجة ☐ استعجالية‬ ‫☐ جراحة‬ ‫‪ -‬التخصص الجراحي‪ ☐ :‬جراحة عامة ☐ جراحة العظام ☐ جراحة األعصاب ☐ جراحة القلب‬ ‫األطفال ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الدخول ‪ /‬التشخيص األولي‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 بيانات الطبيب املعالج‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص ☐ جراح ☐ طبيب مقيم‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬

‫🔹 التحضريات الطبية قبل الجراحة‪:‬‬ ‫☐ تحاليل مخربية ☐ تصوير إشعاعي ☐ تخطيط القلب ☐ تقييم التخدير‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬